EULAR

Arthrose
Langfristige Schmerzlinderung mit einem analgetikafreien Ansatz

Im Management von Kniearthrosen kommen nicht selten Schmerzmittel wie Paracetamol und NSAR zum Einsatz, die langfristig mit nicht zu unterschätzenden Toxizitäten assoziiert sind. Als Alternative bieten sich SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteo-Arthritis) an. Für Chondroitinsulfat konnte die Wirksamkeit in einer aktuellen, kontrollierten Phase-III-Studie demonstriert werden.

In der medikamentösen Behandlung einer chronischen, aber benignen Erkrankung ist die Verträglichkeit der eingesetzten Substanzen von höchster Bedeutung. Dies gilt unter anderem auch für die Arthrose, die häufig zu chronischer Einnahme von Schmerzmitteln führt. Die meistverwendete Substanz ist Paracetamol, dessen Nebenwirkungen, so Prof. Xavier Chevalier aus Créteil (F) nicht unterschätzt werden dürfen – insbesondere dann nicht, wenn hohe Dosen eingenommen werden. So zeigte eine Vergleichsstudie mit Patienten mit Knieschmerzen, dass die Einnahme von Paracetamol langfristig zu einem ähnlichen Abfall des Hämoglobinspiegels führt wie die langfristige Einnahme von Ibuprofen. Die Kombination von Paracetamol und Ibuprofen erhöht das Risiko weiter (1). Chevalier: «Man kann also schliessen, dass es auch unter Paracetamol zu klinisch stummen Blutungen kommt.» Ebenso gibt es Hinweise, dass Paracetamol langfristig das kardiovaskuläre Risiko erhöht (2). Ähnliches gelte für die NSAR, deren Wirksamkeit ausser Diskussion stehe, wobei für Diclofenac und Etoricoxib die deutlichsten Effekte gezeigt wurden (3). Auch die Risiken sind gut bekannt – Chevalier nannte gastrointestinale, kardiovaskuläre und renale Toxizitäten. Auch in dieser Hinsicht bestehen Unterschiede innerhalb der Klasse. So zeichnen sich Coxibe durch ein geringeres gastrointestinales Risiko aus, erhöhen jedoch das kardiovaskuläre Risiko – wobei mittlerweile gezeigt werden konnte, dass konventionelle NSAR wie zum Beispiel Naproxen in kardiovaskulärer Hinsicht nicht sicherer sind als die Coxibe (4). Eine Alternative stellen die sogenannten SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteo-Arthritis) dar. Chevalier weist in diesem Zusammenhang besonders auf die Sicherheit hin. So wurde in Studien im Hinblick auf Nebenwirkungen kein signifikanter Unterschied zwischen Chondroitinsulfat und Plazebo gefunden (5). Dass Chondroitinsulfat auch wirkt, wurde in der multizentrischen, klinischen Phase-IIIStudie CONCEPT (Chondroitin vs Celecoxib vs Plazebo Trial) demonstriert. CONCEPT war die erste Studie, die in der Indikation Arthrose exakt gemäss den Anforderungen der EMA durchgeführt wurde und zeigte, so Prof. Jean Dudler aus Fribourg (CH), dass verschreibungspflichtiges Chondroitinsulfat bei Kniearthrose nach 6 Monaten im Hinblick auf Schmerz und Funktion genauso wirksam wie Celecoxib und besser als Plazebo ist. In der Intent-to-Treat-Analyse wurde unter Chondroitinsulfat innerhalb von 6 Monaten eine Besserung der Schmerzen von über 70 auf 28,6 auf der

Huskissons’s VAS erreicht. In der Celecoxibgruppe besserte

sich der Schmerz auf 30,5. Wie in allen Arthrosestudien

wurde auch ein deutlicher Plazeboeffekt beobachtet, der sich

in einer VAS-Verbesserung auf 36,8 im Plazeboarm äusserte.

Damit erwiesen sich sowohl Chondroitinsulfat als auch Ce-

lecoxib als signifikant überlegen im Vergleich zu Plazebo,

während zwischen den beiden aktiven Armen kein signifi-

kanter Unterschied beobachtet wurde. Ganz ähnliche Ergeb-

nisse brachte die Auswertung im Hinblick auf die Funktion,

gemessen mit dem Lequesne’s Index. Dieser besserte sich über

6 Monate von Ausgangswerten jenseits von 11 auf 7,1

(Chondroitinsulfat) beziehungsweise 7,0 (Celecoxib) und 8,0

im Plazeboarm (6).

Prof. Chiara Schiraldi, Biochemikerin aus Neapel (I), unter-

strich, dass es keineswegs gleichgültig sei, welche Formulie-

rung von Chondroitinsulfat zum Einsatz komme. Analysen

ergaben diesbezüglich erhebliche Unterschiede zwischen Pro-

dukten, die pharmazeutischen Standards entsprechen, und

Nahrungsergänzungsmitteln. Insbesondere fällt in Nah-

rungsergänzungsmitteln häufig ein hoher Anteil an unlösli-

cher (und damit pharmakologisch wertloser) Fraktion von

bis zu 35 Prozent auf.

L

Reno Barth
Referenzen: 1. Doherty M et al.: A randomised controlled trial of ibuprofen, pa-
racetamol or a combination tablet of ibuprofen/paracetamol in community-derived people with knee pain. Ann Rheum Dis 2011; 70(9): 1534–1541. 2. Hinz B, Brune K: Paracetamol and cyclooxygenase inhibition: is there a cause for concern? Ann Rheum Dis 2012; 71(1) :20–25. 3. Da Costa BR et al.: Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet 2017; 390(10090): e21–e33. 4. Nissen SE et al.: Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med 2016; 375(26): 2519–2529. 5. Singh JA et al.: Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD005614. DOI: 10.1002/14651858.CD005614.pub2. 6. Reginster JY et al.: Pharmaceutical-grade Chondroitin sulfate is as effective as celecoxib and superior to placebo in symptomatic knee osteoarthritis: the ChONdroitin versus CElecoxib versus Placebo Trial (CONCEPT). Ann Rheum Dis 2017; 76(9): 1537–1543.
Quelle: Satellitensymposium «The treatment of OA: new concepts for an old disease» (Sponsor: IBSA) beim Jahreskongress der European League Against Rheumatism (EULAR), 13. Juni 2018 in Amsterdam.

26 CongressSelection Rheumatologie | September 2018