SGK
Venöse Thromboembolien
Update 2018 zur Abklärung und Behandlung

Wer sind die Risikopatienten für venöse Thromboembolien und wie werden sie diagnostiziert und behandelt? Am SGK-Kongress in Basel erläuterte Prof. Henri Bounameaux, HUG, Genf, das Vorgehen. Die Vortestwahrscheinlichkeit gibt dabei den Ausschlag für weitere Abklärungen.

Foto: vh

Das aktuelle Diagnosevorgehen zur Abklärung

einer venösen Thromboembolie erfolgt erst

über die Einschätzung der Vortestwahrschein-

lichkeit. Ist diese erhöht, liefert der D-Dimer-

Test eine Entscheidungsgrundlage für das Er-

stellen einer Bildgebung. Ist die Vortestwahr-

scheinlichkeit dagegen hoch, empfiehlt sich als

nächster Schritt direkt die Bildgebung (1).

Doch bei welchen Patienten soll eine VTE in

Prof. Henri Bounameaux

Betracht gezogen werden? Kommt es zu einer Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Synkope oder ge-

schwollenen Beinen oder Wadenschmerzen, und können

diese Symptome nicht anders erklärt werden, ist ein Verdacht

auf VTE und deren diagnostische Abklärung angezeigt, er-

klärt Bounameaux.

Referenzen auf www.rosenfluh.ch/ congressselection abrufbar.

Initiale Therapie
Die Therapie verläuft in drei Phasen (Tabelle): initiale Therapie bestehend aus Therapiestartphase (5–21 Tage) und frühe Erhaltungstherapie (3 Monate) sowie die verlängerte, möglicherweise unbefristete Therapiephase. In der initialen VTETherapie haben gemäss Bounameaux die vier direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban und Dabigatran in den jeweiligen Phase-III-Studien gezeigt, dass sie einer konventionellen initialen VTE-Therapie in

Tabelle:
Drei Phasen der VTE-Behandlung

Initialphase (5–21 Tage) Parenteral
Rivaroxaban 15 mg 2 x/d Apixaban 10 mg 2 x/d

Frühe Erhaltungstherapie (3 Monate)
Warfarin (INR 2,0–3,0)
Rivaroxaban 20 mg/d
Apixaban 5 mg 2 x/d
Dabigatran 150 mg 2 x/d
Edoxaban 60 mg/d

Langzeittherapie (unbestimmt)
Warfarin (INR 2,0–3,0)
Rivaroxaban 20 mg/d
Apixaban 2,5 mg 2 x/d
Dabigatran 150 mg 2 x/d

Quelle: mod. nach H. Bounameaux

Bezug auf symptomatische Rezidive nicht unterlegen sind. Zwei DOAK (Rivaroxaban und Apixaban) sind der konventionellen VTE-Therapie bezüglich schwere Blutungen und klinischem Nettonutzen sogar überlegen. Zwischen den DOAK gibt es leider keine Vergleichsstudien, beauert der Referent.

Erhaltungstherapie

Für die Erhaltungsphase zur Rezidivprävention bestehen

mehrere wirksame Optionen: Rivaroxaban, Apixaban und

Dabigatran, Vitamin-K-Antagonisten wie auch Acetylsalicyl-

säure 100 mg, falls der Patient keine DOAK erhalten kann.

Das Blutungsrisiko steigt naturgemäss mit der Wirkstärke

der gewählten Substanz (3), gibt Bounameaux zu bedenken.

Rivaroxaban (EINSTEIN-EXT-Studie), Apixaban (AMLIFY-

EXT-Studie) und Dabigatran (RE-SONATE-Studie) sind Pla-

zebos in der Langzeittherapie bezüglich Rezidivprophylaxe

von symptomatischer VTE überlegen, Dabigatran auch im

Vergleich zu VKA (REMEDY-Studie). Rivaroxaban ist ASS

(EINSTEIN-CHOICE-Studie) in der Sekundärprophylaxe

überlegen.

Bei der Erhaltungstherapie über drei Monate hinaus müssen

bei Patienten mit ursprünglich unprovozierter VTE das Rezi-

divrisiko, das Blutungsrisiko, die Präferenzen des Patienten

sowie Alternativen erwogen werden. Das Rezidivrisiko ist

dabei abhängig von Alter und Ethnie, das Blutungsrisiko von

der gewählten Substanz und der Zuverlässigkeit der Anwen-

dung im Fall einer VKA.

Auch wenn die DOAC verbreitet eingesetzt werden, gibt es

doch Situationen, in denen auf LMWH oder VKA zurückge-

griffen werden muss. Das ist beispielsweise bei Schwanger-

schaften der Fall. Bei einem Antiphospholipidsyndrom, ate-

riellen Indikationen wie beispielsweise Herzklappenersatz,

schwerer Niereinsuffizienz, bei Kindern wie auch bei tumo-

rassoziierter Thrombose. Gemäss jüngeren Studiendaten er-

leiden Krebspatienten unter Dalteparin zwar mehr VTE-

Rückfälle als unter Rivaroxaban und Edoxaban, dafür aber

seltener schwere Blutungen (4, 5), so Bournameaux ab-

schliessend.

L

Valérie Herzog
Quelle: «Update 2018 on venous thromboembolism», Gemeinsame Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Herzchirurgie. 7. Juni 2018 in Basel.

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