ESC
Nützlich oder Ressourcenverschwendung?
Vor- und Nachteile eines generellen Herz-Kreislauf-Screenings

Ist ein generelles kardiovaskuläres Risikoscreening in der Allgemeinbevölkerung wirklich nützlich, gemessen an harten Outcome-Ergebnissen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Mortalität? Wie steht es mit der Kosteneffizienz? Was ist von einem generellen Screening auf Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion zu halten, handelt es sich dabei um eine unterdiagnostizierte Form von Herzinsuffizienz?

Das Ziel von Screeningbemühungen bestehe darin, die Morbidität zu reduzieren und den Todeszeitpunkt hinauszuschieben, sagte Dr. Tina Hansen, Kopenhagen, am ESC-Kongress in Barcelona. Dazu gibt es verschiedene Formen von Screening (Tabelle). Vor 8 Jahren startete das umfangreiche britische Programm «NHS Health Check» als generelles Screeningprogramm für kardiovaskuläre Krankheiten in einer Allgemeinbevölkerung. Doch das Programm sei stark kritisiert worden, sagte die Referentin. Ein Kritikpunkt war, dass es sich um eine Verschwendung von Geld handle, das anderweitig wesentlich besser verwendet werden könne. Gibt es überhaupt Evidenz für den Nutzen von Gesundheitschecks mit oder ohne Lifestyle-Interventionen?
Cochrane-Review zu Gesundheitschecks
Die Referentin zitierte eine Cochrane-Review-Publikation, in der 16 meist ältere, randomisierte, kontrollierte Studien analysiert wurden (1). In den Studien waren Erwachsene (ohne Selektion bezüglich Risikofaktoren oder Krankheiten) entweder mit oder ohne Gesundheitschecks verglichen worden. Hinsichtlich harter Endpunkte zeigte die Analyse keinen Effekt der Gesundheitschecks auf die totale Mortalität, die kardiovaskuläre Mortalität und die Morbidität. Die Gesundheitschecks führten zu mehr Diagnosen und mehr Behandlungen. Die Analyse kam zum Schluss, dass Gesundheitschecks in Allgemein-

Tabelle:
Verschiedene Screeningformen
Stadium in der Krankheitsentwicklung Personen mit Risiko (ohne pathologische Veränderungen) Symptomfreie Personen (pathologische Veränderungen vorhanden) Personen mit Symptomen, aber ohne Diagnose
Patienten in der klinischen Phase

Form und Beitrag des Screenings Risikofaktorenscreening
Screening für pathologische Veränderungen
Kampagne zur Förderung des Krankheitsbewusstseins (disease awareness campaigns) Routinetests als Teil der ärztlichen Betreuung
(nach Tina Hansen)

populationen von Erwachsenen wahrscheinlich nicht gerechtfertigt sind (1).
Negative Screeningstudie «Inter99»
Die in Dänemark durchgeführte, randomisierte, kontrollierte Studie Inter99 war mit insgesamt fast 60 000 Personen im Alter von 30 bis 60 Jahren eine der bis anhin grössten Screeningstudien in einer Allgemeinbevölkerung (2). In der Interventionsgruppe (n = 11 629) wurde ein Screening mit Abschätzung des Risikos für koronare Herzkrankheit angeboten. Während 5 Jahren erfolgten bis zu 4 Lebensstilberatungen. Personen mit hohem koronarem Risiko konnten überdies an 6 Gruppensitzungen mit Beratungen zu Rauchstopp, Ernährung und körperlicher Aktivität teilnehmen. Erforderliche medizinische Behandlungen erfolgten beim Hausarzt. Personen der Kontrollgruppe (n = 47 987) wurden nicht zum Screening eingeladen. Der Follow-up von 10 Jahren endete im Jahr 2011. Die Inzidenz von ischämischer Herzkrankheit bildete das primäre Outcome-Ergebnis. Sekundäre Outcome-Ergebnisse waren Schlaganfälle, kombinierte Ereignisse (ischämische Herzkrankheit und/oder Schlaganfall) sowie die Mortalität. Zwischen der Interventionsund der Kontrollgruppe waren in der Studie Inter99 nach 10 Jahren weder bezüglich der primären noch der sekundären Outcome-Ergebnisse Unterschiede feststellbar. Das Screening mit wiederholten Lebensstilinterventionen im Verlauf von 5 Jahren hatte demnach in einer Allgemeinbevölkerung keinen Effekt auf ischämische Herzkrankheit, Schlaganfälle und Mortalität nach 10 Jahren (2).
Ist ein 10-jähriger Follow-up zu kurz?
Möglicherweise ist ein Follow-up von 10 Jahren zu kurz, um den Nachweis zu erbringen, dass ein generelles Screening in der Allgemeinbevölkerung hinsichtlich harter Endpunkte nützlich sein kann. Dieser Einwand wurde jedoch kürzlich durch die Publikation einer Studie mit bis zu 30-jährigem Follow-up entkräftet (3). Unter 17 845 Einwohnern von Kopenhagen im Alter von 30, 40, 50 und 60 Jahren wurden 4789 Personen zufällig ausgewählt und zwischen 1982 und 1994 zu 3 Gesundheitschecks eingeladen (Interventionsgruppe). Die übrigen Personen bildeten die Kontrollgruppe. Nach einem Follow-up von durchschnittlich 25 und maximal 30 Jahren konnte kein Einfluss der wiederholten Gesundheitschecks auf das

24 • CongressSelection Kardiologie/Diabetologie • Dezember 2017

ESC

Vorkommen von tödlicher und nicht tödlicher koronarer Herzkrankheit und von Schlaganfällen festgestellt werden. Auch die Mortalität (alle Todesursachen) blieb

Kasten 1:
Woran erkennt man Patienten mit HFpEF?

Kasten 2:
Risikofaktoren für Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF) (5)

unbeeinflusst. In der Interventionsgruppe mit Gesundheitschecks kamen Schlaganfälle häufiger vor als in der Kontrollgruppe (3). Dr. Hansen fasste die Datenlage zur Evidenz von Gesundheitschecks und von Bestimmungen des Herz-Kreislauf-Risikos folgendermassen zusammen: • Günstige Effekte auf Surrogatend-
punkte sind nachweisbar (z.B. Rauchstopp, Senkung von Blutdruck- und Cholesterinwerten). • Es sind keine Effekte auf die Herz-

• Symptome und klinische Zeichen von Herzinsuffizienz
• Linksventrikuläre Auswurffraktion ≥ 50% • Erhöhter Spiegel natriuretischer Peptide (BNP
> 35 pg/ml und/oder NT-proBNP > 125 pg/ml) • Mindestens 1 zusätzliches Kriterium
– Relevante strukturelle Herzkrankheit (linksventrikuläre Hypertrophie und/oder linksatriale Vergrösserung – Diastolische Dysfunktion im Echokardiogramm
(nach Christi Deaton und [5])

• hohes Alter • arterielle Hypertonie • Vorhofflimmern • weibliches Geschlecht • renale Dysfunktion • metabolisches Syndrom • Adipositas • körperliche Dekonditionierung • Lungenkrankheit (z.B. COPD) • pulmonale Hypertonie • Schlafapnoe

Kreislauf-Morbidität und auf die Mor-

talität nachweisbar.

• Die Kosteneffizienz ist bislang nicht

klar etabliert. In Dänemark läuft derzeit eine grosse Studie mit einem kardiovaskulären Multiscreeningprogramm für subklinische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (insgesamt 45 000

 Take Home Messa es
® Bezüglich harter Endpunkte konnte der Nutzen eines generellen Screenings auf kardio-

Männer im Alter von 65 bis 74 Jahren). Die Studie DAN-

vaskuläre Risikofaktoren in der Allgemeinbevölkerung im Rahmen von Studien bisher

CAVAS soll Auskunft geben über den Nutzen des Scree-

nicht nachgewiesen werden.

nings bezüglich der Mortalität und über die Kosten (4).

® Bisher sind noch nicht genügend Daten zur Kosteneffizienz genereller kardiovaskulärer

Screenen für Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion?
Ist ein generelles Screening bezüglich Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF = heart failure with preserved ejection fraction) zweckmässig? Damit

Screeningprogramme vorhanden.
® Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF) ist eine in der Praxis unterdia-
gnostizierte Herzkrankheit. Bei Patienten mit Herzinsuffizienzsymptomen ist eine korrekte Abklärung wichtig, um HFpEF zu diagnostizieren. Im Echokardiogramm gilt es, geeignete Indizes zu bestimmen und richtig zu interpretieren.

befasste sich Dr. Christi Deaton, Cambridge (GB). Auf-

grund epidemiologischer Daten ist die Auswurffraktion

bei der Hälfte der Patienten mit Herzinsuffizienz erhalten

(EF ≥ 50%). Das pathophysiologische Konzept für die Die Referentin sprach sich nicht für ein generelles Scree-

HFpEF habe sich neuerdings stark verändert, berichtete ning aus. Wenn aber das Risiko für HFpEF erhöht ist, weil

die Referentin. Während das traditionelle Konzept von kardiovaskuläre oder nicht kardiovaskuläre Komorbidi-

einer Drucküberlastung bei systemischer Hypertonie mit täten (Kasten 2) vorhanden sind, sollte aufmerksam nach

konzentrischer Hypertrophie und diastolischer Dysfunk- Symptomen und Zeichen von Herzinsuffizienz gesucht

tion ausgegangen sei, mache das neue Konzept auch die werden. Da keine etablierten Therapien bei HFpEF zur

durch proinflammatorische Komorbiditäten ausgelöste Verfügung stünden, komme der Behandlung der Komor-

Entzündung ursächlich verantwortlich. Es gebe durchaus biditäten wie beispielsweise Gewichtsabnahme bei Adi-

auch Patienten mit HFpEF ohne diastolische Dysfunktion, pösen, körperlichem Training bei Dekonditionierung

so die Referentin. Diagnostik und Therapie der HFpEF grosse Bedeutung zu.

seien verbesserungsbedürftig.

Alfred Lienhard

HFpEF ist schwierig zu diagnostizieren, und die richtige

Diagnose wird oft nicht gestellt. HFpEF reduziert die Lebensqualität erheblich und ist mit häufigen Hospitalisierungen verbunden. Für den Nutzen der verschiedenen Herzinsuffizienzmedikamente gibt es bei HFpEF wenig Evidenz. Es sei keine durch klinische Studien etablierte pharmakologische Behandlung bekannt, so die Referentin. Bei Patienten mit HFpEF reduzieren Medikamente, die sich bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion als wirksam erwiesen haben, weder die Mortalität noch die Morbidität (5). Bei Patienten mit Volumenüberlastung werden Diuretika empfohlen, um die

Referenzen: 1. Krogsboll LT et al.: General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD009009. 2. Jorgensen T et al.: Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomised trial. BMJ 2014; 348: g3617. 3. Skaaby T et al.: Effects of invitation to participate in health surveys on the incidence of cardiovascular disease: a randomized general population study. Int J Epidemiol 2017; 46: 603–611. 4. Diederichsen AC et al.: The Danish Cardiovascular Screening Trial (DANCAVAS): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2015; 16: 554. 5. Ponikowski P et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016; 37: 2129–2200.

Symptome und Zeichen der Kongestion zu mildern (5).

Die diagnostischen Kriterien für HFpEF sind nicht allge- Quelle: «Screening: an important priority for prevention in cardiovascular

mein akzeptiert (Kasten 1).

conditions», ESC 2017, 26. bis 31. August 2017 in Barcelona.

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