STUDIE REFERIERT

Genügen auch niedrigere Statindosen?

KOMMENTAR
Prof. Bernhard Meier Direktor und Chefarzt Universitätsklinik
für Kardiologie, Inselspital Bern

Langzeitbeobachtung bei familiärer Hypercholesterinämie

Eine Kohortenstudie aus den
Niederlanden hat bei Individuen
mit familiärer Hypercholesterin-
ämie das Risiko für kardiale
Ereignisse unter Statinbehandlung
untersucht.
BRITISH MEDICAL JOURNAL
Bei familiärer Hypercholesterinämie (FHC) besteht ein massiv erhöhtes Risiko für eine koronare Herzkrankheit (KHK). Statine gelten daher bei diesen Patienten als Therapie der ersten Wahl. Aus ethischen Gründen wurden bei der seinerzeitigen Einführung der Statine mit diesen Risikopatienten keine plazebokontrollierten Studien mit harten klinischen Endpunkten durchgeführt. Zwei Beobachtungsstudien bei FHC-Patienten liessen auf eine Halbierung des KHKRisikos schliessen. Diese Untersuchung
Merksätze
■ In einer Langzeit-Beobachtungsstudie reduzierten tiefere Statindosen als heute empfohlen das KHK-Risiko bei familiärer Hypercholesterinämie um nahezu 80 Prozent.
■ Über 55-jährige Patienten, die mit Statinen behandelt wurden, hatten ein ähnliches Herzinfarktrisiko wie die gleichaltrige Allgemeinbevölkerung.

wollte hier mehr Klarheit schaffen und aus Beobachtungsdaten Ergebnisse liefern, die diese Zahlen aus einer klinischen Studie imitieren.
Methodik Zwischen 1989 und 2002 wurde an 27 Lipidambulatorien in den Niederlanden eine Kohorte von 2400 Patienten mit FHC rekrutiert und phänotypisch eingehend untersucht. Für ihre jetzige Datenauswertung setzten die Autoren den 1. Januar 1990 als Anfangspunkt, weil damals das erste Statin (Simvastatin [Zocor® oder Generika]) verfügbar wurde. Ferner schlossen sie Patienten aus, die zu diesem Zeitpunkt schon eine bekannte KHK aufwiesen. Die mittlere Beobachtungszeit der Kohortenstudie betrug 8,5 Jahre. Einerseits wurden neu aufgetretene kardiale Ereignisse (Myokardinfarkt, perkutane Koronarinterventionen, Bypass, Angina pectoris) bei Patienten unter Statinen und solchen, die ein Statin erst mit Verzögerung erhielten, verglichen, andererseits setzten die Autoren das Risiko für einen neu auftretenden Myokardinfarkt bei über 55-jährigen Patienten zu demjenigen in einer altersgleichen Stichprobe der Allgemeinbevölkerung aus der Rotterdam-Studie in Beziehung.
Resultate Nach Ausschluss wegen vorbestehender KHK oder unbekannter Lipid- oder Therapielage verblieben 1950 Patienten für die Analysen. 413 waren von Anfang an mit einem Statin behandelt worden, 1294 erhielten die lipidsenkende Therapie erst im weiteren Verlauf nach einer Verzögerung von im Mittel 4,3 Jahren. Die meisten Patienten nahmen Simvastatin (n = 1167; 33 mg/Tag) oder Ator-

Sind niedrigere Statindosen, gerade auch bei dringlichstem Bedarf, sinnvoll?

Die Kohortenstudie aus Holland über die

Langzeitwirkung von Statinen bei Indivi-

duen mit familiärer Hypercholesterinämie

ist ein Augenöffner. Sie beweist erstmals,

dass die kardiovaskuläre Ereignisrate signi-

fikant gesenkt wird. Wenn man von 76 Pro-

zent Risikoverminderung spricht, ist das

eindrücklich. Noch eindrücklicher wird es,

wenn man sich vergegenwärtigt, dass es

sich dabei zwar um relative Prozente han-

delt, die reelle Riskoverminderung aber

ebenfalls 50 Prozent beträgt. Dies setzt

allerdings eine zwölfjährige Behandlung

voraus.

Die Tatsache, dass die in den früheren Jah-

ren üblichen niedrigen Dosierungen der

Statine diese Wirksamkeit erreichten, be-

rechtigt nicht dazu, nun bei diesen schwer

gefährdeten Individuen vorzugsweise die

niedrigeren Dosierungen anzuwenden. Lo-

gischerweise müsste dann auch bei den

weniger gefährdeten Patienten mit nicht

familiärer Hypercholesterinämie die nie-

drigere Dosierung empfohlen werden. Die

Studie zeigt aber immerhin, dass man of-

fenbar bereits mit niedrigeren Dosierun-

gen den Grossteil des Schutzeffekts er-

reicht. Mithin sind die aus den jeweiligen

Studien bekannten hohen Dosierungen

zwar nach wie vor anzustreben, aber nicht

um jeden Preis. Ein zufriedenstellender

(wenn auch nicht optimal ausgereizter) Ef-

fekt ist offenbar auch mit niedrigeren

Dosen erreichbar, und das gilt generell für

alle Patienten.

■

vastatin (Sortis®; n = 211, 49 mg/Tag). Die Autoren beobachteten eine Gesamtrisikoverminderung von 76 Prozent (Hazard Ratio [HR] 0,24, 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,18–0,30, p < 0,001). Das Risiko für einen Myokardinfarkt war in dieser besonders gefährdeten Gruppe von FHC-Patienten unter Statintherapie ARS MEDICI 9 ■ 2009 389 STUDIE REFERIERT nicht signifikant grösser als in der gleichaltrigen Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung (HR 1,44, 95%-KI 0,80–2,60, p = 0,23). Diskussion In dieser Beobachtungsstudie reduzierten relativ niedrige Statindosen das KHKRisiko bei familiärer Hypercholesterinämie um nahezu 80 Prozent. Dies übertrifft die aus früheren Studien abgeleitete Erwartung. Unter statinbehandelten über 55-Jährigen näherte sich sogar das Myokardinfarktrisiko demjenigen der Allgemeinbevölkerung an. Die Risikoreduktionen fielen bei Frauen und Männern ähnlich aus. Die Autoren weisen ausdrücklich auf die Schwächen einer Beobachtungsstudie hin, die Resultate aus randomisierten Studien nicht einfach ersetzen können. So ist denkbar, dass in den Frühzeiten der Statinbehandlung vor allem bei einer Subgruppe mit besonders hohem Risiko eine Therapie initiiert wurde. Denkbar ist auch, dass die Patienten mit Beginn einer Statineinnahme auch ihren Lebensstil in günstiger Richtung änderten, die Berücksichtigung von Rauchstopps änderte am beobachteten Therapieeffekt jedoch nichts. Heutige Therapieschemata operieren mit deutlich höheren Simvastatin- oder Atorvastatindosen (von bis zu 80 mg täglich). In dieser Studie wurden Fälle mit bekannter KHK ausgeschlossen. Es handelte sich also um eine Primärprävention und die Resultate können nicht auf die sekundärpräventive Therapie extrapoliert werden, die möglicherweise aggressiver sein muss. Die Autoren sehen als praktische Konsequenz, dass eine aggressive Lipidsenkung mittels Statinen bei Kindern mit heterozygoter FHC zur Senkung des KHK-Risikos nicht unbedingt früh einsetzen muss (wie derzeit von der American Academy of Pediatrics gera- ten), ausser wenn vorzeitige Koronar- erkrankungen bei Verwandten ersten Grades vorgekommen sind. Jedoch spre- chen diese Ergebnisse dafür, bei Dia- gnose einer FHC unmittelbar mit einer Statintherapie zu beginnen, da so das KHK-Risiko nahezu normalisiert werden kann. ■ Jorie Versmissen (Department of Internal Medicine, Erasmus University, Medical Centre, Rotterdam/NL) et al.: Efficacy of statins in familial hypercholesterolaemia: a long term cohort study. BMJ 2008; 337a: a2423. DOI:10.1136/bmj.a2423. Interessenlage: Die Studie wurde von der Netherlands Heart Foundation finanziert. Die Autoren deklarieren keine Interessenkonflikte. Halid Bas 390 ARS MEDICI 9 ■ 2009