ÄSTHETIK

Fraktionierter CO2-Laser – eine innovative Methode zur Behandlung von Aknenarben

Von Myriam Wyss und Petra Becker-Wegerich

Die Behandlung mit fraktioniertem CO2-Laser stellt Patienten mit ausgebrannter Akne, seien es Fälle aus

der Generation vor der Isotretinoinära oder solche,

ein neues Verfahren dar, das mikroskopisch kleine bei denen nicht rechtzeitig eine adäquate Therapie

eingeleitet wurde, fragen nach wie vor nach wenig

Hautareale mit kontrollierter Tiefe abladiert. Akne- invasiven und doch effizienten Therapieoptionen für

die stigmatisierenden Aknenarben.

narben, grobporige und auch lichtgeschädigte Haut Zur Behandlung von Aknenarben werden Peelings,

Dermabrasion mit zusätzlichen Stanzbiopsien der

mit Lentigines und oberflächlichen Fältchen stellen Ice-Pick-Narben sowie die folgenden drei Arten von

Laserverfahren eingesetzt: das ablative Skin-Resur-

die wichtigsten Indikationen für die Behandlung mit facing (ASR), das nicht ablative Skin-Remodelling

(NAR) und die fraktionierte Photothermolyse (siehe

fraktioniertem CO2-Laser dar. Diese Methode kann Abbildung 1).

bei den gleichen Indikationen wie der konventionelle

Die ablativen Laserverfahren mit dem CO2- und Erbiumlaser hatten in den mittleren und späten

Neunzigerjahren ihren Zenit. Beim Skin-Resurfacing

CO2-Laser, Dermabrasion oder tiefe Peelings einge- mit dem gepulsten CO2-Laser (1) wird die Epidermis

schichtweise abgetragen und ein thermischer Scha-

setzt werden. Die Vorteile gegenüber diesen Verfah- den innerhalb der Dermis gesetzt. Entzündungspro-

zesse induzieren eine vermehrte Kollagenbildung,

ren liegen in einer beschleunigten Reepithelisation was eine Verbesserung der Aknenarben und Straf-

fung der Haut bewirkt. Die Reepithelisierung erfolgt

und somit in einer kürzeren Ausfallzeit und mini- durch Keratinozyten, die die Haut von den Anhangs-

gebilden her repopulieren. Die Abheilung ist wegen

mierten Nebenwirkungsrisiken.

des langen Migrationswegs der Keratinozyten ver-

zögert und beträgt zirka zwei Wochen. Das ablative

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Skin-Resurfacing grösserer Flächen muss in Narkose

durchgeführt werden und ist mit einem Nebenwir-

Aknenarben führen häufig zu einer deutlichen kungsrisiko (2) wie zum Beispiel Hautinfekten und

Beeinträchtigung des psychischen Wohlbefindens Pigmentverschiebungen verbunden. Nach der Be-

und des Selbstwertgefühls. Die Verfügbarkeit von handlung kommt es obligat zu einem Ödem, Nässen

Isotretinoin ermöglichte einen Quantensprung in der Haut und einem Erythem. Dieses kann oft vier

der Behandlung schwerer, zu Narben tendierender bis fünf Monate persistieren. Selten bleibt eine ala-

28 Aknefälle.

basterartige Hauttextur zurück.

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ablatives Skin-Resurfacing Laser

fraktionierte Photothermolyse nicht ablatives dermales Remodelling

Epidermis

fraktionierter CO2-Laser

Dermis AB

C

D

Abbildung 1: Konzeptioneller Methodenvergleich A) ablatives Skin-Resurfacing: Die Epidermis wird schichtenweise entfernt und ein thermischer Schaden innerhalb der Dermis
gesetzt. Die Reepithelisierung erfolgt durch Keratinozyten, welche die Haut von den Anhangsgebilden her repopulieren. Ausfallzeit 14 Tage. B) nicht ablatives dermales Remodelling: thermischer Effekt innerhalb der Dermis, Epidermis wird nicht tangiert. Keine Ausfallzeit. C) nicht ablative fraktionierte Photothermolyse mit dem Fraxel-Restore-Laser: thermischer Effekt mit Denaturierung innerhalb mikroskopisch kleiner Volumina, den MTZ (Microscopic Treatment Zones). Ausfallzeit 1 bis 3 Tage. D) fraktionierter CO2-Laser: mikroskopische Ablationszonen. Sehr schnelle Reepithelisierung, da die Migrationswege für die Keratinozyten klein sind. Ausfallzeit zirka 5 Tage.

Das nicht invasive Skin-Remodelling mit dem 1320-nmNd:YAG-Laser oder dem 1540-nm-Erbium-Glass- Laser produziert eine kontrollierte Erhitzung der Dermis, während die Epidermis nicht tangiert wird (3). Trotz histologisch nachweisbaren Strukturveränderungen der Dermis beschränkten sich die Ergebnisse meistens auf eine Texturverbesserung der Haut. Bei der fraktionierten Photothermolyse (4, 5, 6) werden mikroskopisch kleine, säulenförmige Volumina (MTZ, Microscopic Treatment Zones) mit einem Durchmesser von 70 bis 150 μm behandelt, die bis in die tiefe Dermis (1,35 mm) reichen. Es entsteht ein geometrisches Muster von isoliert angeordneten Säulen mit denaturiertem Kollagen, die von normalem Gewebe umgeben sind (Abbildung 2). Das Stratum corneum wird nicht tangiert und wirkt somit als natürlicher Verband. Dieses nicht ablative Verfahren hat eine dementsprechend kurze Ausfallzeit von ein bis drei Tagen.
Prinzip des Verfahrens mit fraktioniertem CO2-Laser
Dieses neue ablative Verfahren (7, 8) bewirkt keine Ablation der gesamten Epidermis, sondern von räumlich getrennten, mikrokopisch kleinen Arealen, den MAZ (Microscopic Ablation Zones). Ausgehend von den erhaltenen Epidermisbrücken erfolgt eine rasche Restrukturierung der Haut. Durch den thermischen Effekt in der Dermis kommt es zu einer Stimulation des Kollagenaufbaus und konsekutiver Hautstraffung.

Abbildung 2: Schematische Darstellung der Wirkungsweise im Querschnitt: punktuelle Ablation der Epidermis und oberen Dermis, Erwärmung der darunter liegenden Dermis
Die Ablationszonen werden bei dem von uns verwendeten Gerät (Mixto SXTM, Lasering) mit einem Scanner generiert. Sie weisen einen Durchmesser von 300 μm und eine Tiefe von 20 bis 500 μm auf (8). Dabei wird ein neuer Quadranten-Scanning-Algorithmus verwendet, der den längsten zeitlichen Abstand zwischen zwei nebeneinander liegenden Punkten lässt, um die Hitzeakkumulation in der behandelten Fläche zu reduzieren. Je nach Indikation lässt sich der Energielevel (Watt), der sogenannte SxIndex (Impulslänge) und die Dichte der Ablationszonen (Density) variieren. Die gewählte Energie ist verantwortlich für die Eindringtiefe. Zum Beispiel wählt man bei tieferen Aknenarben höhere Energien. Der Sx-Index legt den thermischen Effekt fest. Je kleiner der Sx-Index, umso länger ist die Impulsdauer und umso grösser der thermische Effekt. Ein Handstück mit einer kleineren Spotgrösse von je 180 μm und entsprechend grösserer Eindringtiefe ist ebenso erhältlich.

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Behandlungsabfolge
Bei der Anamnese wird vor allem auf bisher durchgeführte ablative und nicht ablative Laserbehandlungen, verwendete Pflegemittel mit Irritationspotenzial, Isotretinoinbehandlungen, Tendenz zu Hyperpigmentierungen, Unverträglichkeiten von Lokalanästhetika und durchgemachte Herpesinfekte eingegangen. Eine Isotretinoinbehandlung sollte mindestens sechs Monate zurückliegen, eine irritierende Lokalbehandlung mindestens vier Wochen vor der Laserbehandlung sistiert werden. Die Durchführung einer Herpesprophylaxe ist obligat. Wir verwenden eine pigmentaufhellende Creme über vier Wochen vor der Behandlung. Eine Stunde vor der Behandlung wird eine systemische Analgesie mit 1000 bis 2000 mg Paracetamol durchgeführt. Die Behandlungsdauer einer Lasersitzung für das gesamte Gesicht dauert zirka 20 bis 30 Minuten. Je nach Schmerzempfinden kann die Haut mit einem Kühlgerät oder feuchten Eiswasserkompressen gekühlt werden. Normalerweise tritt nach der Behandlung ein deutliches Ödem und Erythem auf. Die postoperative Behandlungsabfolge ist in Abbildung 3 und 4 ersichtlich. Mit der Exfoliation der epidermalen Debris zeigt die Haut nach drei bis vier Tagen ein bräunliches Kolorit und schält sich ab (Abbildung 4). In dieser Zeit ist die Haut sehr trocken. Die Ausfallzeit ist im Vergleich zur konventionellen CO2-Laserbehandlung kurz und beträgt meistens zirka fünf bis sechs Tage. Nach der Behandlung ist die Verwendung hoher Lichtschutzfaktoren obligat.

ab

cd

Abbildung 3: a) vorher; b) 10 Minuten nach der Behandlung

tritt ein Ödem und Erythem auf; c) nach 6 Tagen; d) 4 Mo-

nate später

(© W. Ting)

Nebenwirkungen
Hyperpigmentierungen, zum Beispiel bei dunklen Hauttypen, werden sehr selten beobachtet (9). Theoretisch sind die bekannten Effekte des CO2-Lasers (Krusten, Erosionen etc.) auch für die fraktionierte Methode denkbar, wenn diese mit entsprechend aggressiven Parametern und Erhöhung der MAZDichte eingesetzt wird.

Abbildung 4: Nach 5 Tagen Exfoliation der epidermalen und

dermalen Debris

(© M. Wyss)

Diskussion und aktueller Entwicklungs-

stand
Seit der Verfügbarkeit des fraktionierten CO2-Lasers

Abbildung 5: Behandlung von Aknenarben (© D. Cassuto)

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stellen die Aknenarben (10) in unserer Praxis eine

der Hauptindikationen für diese Behandlung dar «Turbo»-Glatzensanierung, auch als Vorbehandlung

(Abbildung 5). Die übrigen Indikationen entspre- einer PDT (photodynamische Therapie) oder Imiqui-

chen denjenigen des konventionellen Resurfacing modtherapie. Präkanzerosen der Handrücken, zum

mit dem CO2-Laser, wie alters- und aktinisch be- Beispiel bei Golfspielern, können so behandelt wer-

dingte Falten und Lentigines. Eine sinnvolle Indika- den. Ein zweiwöchiger Handschuhschutz bei Out-

30 tion sind aktinische Keratosen, zum Beispiel zur door-Sport genügt.

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Der entscheidende Vorteil des fraktionierten CO2gegenüber dem konventionellen Laser ist das geringe Nebenwirkungspotenzial und eine viel kürzere Ausfallzeit – für Berufstätige der wichtigste Aspekt. Die Notwendigkeit mehrerer Behandlungssitzungen (meistens 2–3) und die Einhaltung einer zweimonatigen strikten Sonnenschutzprophylaxe sollten klar dargestellt werden. So kann den Patienten mit Aknenarben eine effektive, zeitsparende und ästhetisch ansprechende Alternative mit kurzer Ausfallzeit zum invasiveren Skin-Resurfacing geboten werden.

Fazit

1. Neue Methode zur Behandlung von Aknenarben,

Fältchen, Lentigines solares et seniles.

2. Erweiterung ästhetischer und dermatologischer

Indikationsspektren (z.B. aktinische Keratosen,

Porokeratosis superficialis disseminata actinica)

durch Anwendererfahrungen und Einzelkasuisti-

ken sind abzuwarten.

3. Sorgfältige Auswahl der Indikation/Erfahrung

mit ablativen Lasern.

4. Optimierung des Verhältnisses zwischen Resultat

und Ausfallzeit.

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Korrespondenzadresse: Dr. med. Myriam Wyss Spezialärztin FMH für Dermatologie, Allergologie und klinische Immunologie Lasertherapie FMS Ästhetik- und Laserzentrum Zürichsee Medical Partner of The Dolder Grand Dorfstrasse 94, 8706 Meilen Tel. 044-925 30 33, Fax 044-925 20 25 E-mail: myriam.wyss@hin.ch, Internet: www.laserepilation.ch
Literaturangaben:
1. Fitzpatrick R.E., Goldman M.P., Satur N.M., Tope W.D.: Pulsed carbon dioxide laser resurfacing of photo-aged facial skin, Arch Dermatol 1996; 132: 395–402.
2. Nanni C.A., Alster T.S.: Complications of carbon dioxide laser resurfacing. An evaluation of 500 patients, Dermatol Surg 1998; 24: 315–320.
3. Goldberg D.J.: Full-face nonablative dermal remodelling with a 1320 nm Nd:YAG laser, Dermatol Surg 2000; 26: 915–918.
4. Manstein D., Herron G.S., Sink R.K., Tanner H., Anderson R.R.: Fractional Photothermolysis: A new concept for cutaneous remodelling using microscopic patterns of thermal injury, Lasers Surg Med 2004; 34: 426–438.
5. Wyss M.: Fraktionierte Hauterneuerung – eine neue Behandlungsmethode für die lichtgealterte Haut, medicos 2006; 5: 20–24.
6. Wyss M.: Fraktionierte Hauterneuerung – eine neue, nicht invasive Methode zur Behandlung von Aknenarben, Dermatologie Praxis 2007; 6: 2–4.
7. Tannous Z.: Fractional resurfacing, Clin Dermatol 2007; 25: 480–486.
8. Cassuto D.A., Sadick N.S., Scrimali L., Sirago P.: An innovative Device for fractional CO2 Laser Resurfacing: a preliminary clinical study, The American Journal of cosmetic surgery 2008; 25: 2.
9. Tan K.L., Kurniawati C., Gold M.H.: Low risk of postinflammatory hyperpigmentation in skin Types 4 and 5 after treatment with fractional CO2 Laser device, Journal of Drugs in Dermatology 2008; 7: 774–777.
10. Chapas A.M., Brightman L., Sukal S., Hale E., Daniel D., Bernstein L.J., Geronemus R.G.: Successful treatment of acneiform scarring with CO2 ablative fractional resurfacing. Lasers in Surgery and Medicine 2008; 40: 381–386.

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