Seite der Pflege

Pflegende bei den Krankenversicherern

von Verena Abderhalden
P flegende arbeiten vermehrt bei Krankenversicherern. Wieso stellt der Versicherer Pflegefachleute ein? Weshalb wechseln die Pflegenden die Seite? Und sind sie mit der neuen Arbeit zufrieden? Resultate einer internen Umfrage bei der Helsana.
Lange Zeit war das Krankenversicherungsgeschäft nichts anderes als eine reine Verwaltungsaufgabe: Es setzte bis auf die Tätigkeiten des Vertrauensarztes so gut wie keine medizinischen Kenntnisse der Mitarbeitenden voraus. Heute genügt dies nicht mehr: Um die komplexen Aufgaben zu bewältigen, wird auch medizinisches Wissen benötigt. Helsana hat 1997 das Fallmanagement1 unter Einsatz von Pflegefachleuten2 eingeführt. Das medizinische und pflegerische Wissen dieser Fachkräfte sollte mit dem Fachwissen der Versicherer vernetzt werden. Nach zirka sieben Jahren Erfahrung lohnt es sich zu reflektieren, wie diese Wissensverknüpfung heute erlebt wird. Mit einer internen Umfrage habe ich dem Puls bei den Arbeitnehmern (Fallberatern3) und dem Arbeitgeber Helsana nachgespürt. Fazit: Für beide sind die Erfahrungen positiv. Medizinisches und pflegerisches Wissen bei den Versicherern ist nicht nur unabdingbar, sondern auch weiter auszubauen.
1. Fallmanagement: Die Begleitung der Versicherten in administrativer und medizinischer Hinsicht, vor, während und nach der Hospitalisation (Fallbegleitung). Es besteht eine Ansprechpartnerin (Fallberaterin) von Helsana für Leistungserbringer, welche mit dem Fallmanagement eine Vereinbarung abgeschlossen haben. Das Fallmanagement beurteilt auch sämtliche Anfragen für Nachbehandlungen.
2. Pflegefachleute, Pflegende: Diese Bezeichnungen entsprechen der neuen Bezeichnung von diplomierter Pflegefachfrau, diplomiertem Pflegefachmann (vormals Krankenschwester, -pfleger).
3. Fallberater: Pflegefachleute, die im Fallmanagement tätig sind.

In welchen Fachbereichen und Funktionen werden Pflegende generell eingesetzt? Sie werden in Fachbereichen wie Fallmanagement, Patientenberatung, Managed-Care-Projekte, generelle Pflegefragen, Pflegecontrolling in Pflegeheimen, Spitex, Überbrückungspflege, Leistungsaudit, Fachführung, Risikoprüfung und Kundendienst (Frontoffice) eingesetzt. In diesen Gebieten können sie Funktionen wie Fallberater, Fachspezialisten, Leistungsspezialisten und Leistungs-/Schadenspezialisten für die medizinische Leistungskontrolle übernehmen. Aufstiegsmöglichkeiten sind je nach Grundausbildung, Weiterbildung und Interesse vorhanden.
Was bewirken Pflegende mit ihrem Knowhow bei den Krankenversicherern? Die zusätzliche medizinische Fachkompetenz ermöglicht eine fundierte und effiziente Leistungsabwicklung und -kontrolle. Sie kann auch für Verhandlungen mit Leistungserbringern genutzt werden. Zusammenhänge in den Versorgungsprozessen werden ganzheitlich erkannt, und Schnittstellen zwischen Leistungserbringern, Patienten und Versicherer können optimiert werden. Denn spitalerfahrene Pflegefachleute kennen die Arbeitsabläufe im Spital und die Schnittstellen auf den Patientenpfaden. Dank den Direktkontakten des Fallmanagements mit den verantwortlichen Stellen im Spital können frühzeitig individuelle, den Bedürfnissen der Patienten entsprechende Lösungen gefunden werden. Der Patient wird begleitet, und seine Zufriedenheit wird verbessert. Überarztung und unangemessener Leistungskonsum werden erkannt, und es kann entsprechend korrektiv gehandelt werden. Der vertrauensärztliche Dienst kann zudem bei vielen weniger komplexen medizinischen Fragen entlastet werden. Dies alles führt zu Leistungskosteneinsparungen, ohne dass dabei ein Qualitätsverlust in Kauf genommen werden muss. Der Krankenversicherer wirkt durch sein medizinisches Wissen gegen aussen glaubwürdiger und er wird als Partner ernst genommen. Und die Leistungserbringer haben festgestellt, dass sie Partner in den Krankenversicherern haben, welche dem Image «Es wird vom Bürotisch aus entschieden» nicht mehr entsprechen.
Weshalb wechseln Pflegende zu Krankenversicherern? Die geregelten Arbeitszeiten im Krankenversicherungsbetrieb sind oft wesentlich für einen Wechsel. Zudem sind die Pflegenden oft gesättigt vom Pflegealltag. Sie streben weg vom «sozialen Kuchen» und vom Uniformzwang. Die

Pflegenden wünschen sich mehr Mitverantwortung und eine neue Herausforderung. Wichtig ist ihnen dabei, dass sie ihre Berufserfahrung in einen anderen Sektor des Gesundheitswesens einbringen können.
Wo treten im neuen Arbeitsgebiet Schwierigkeiten auf? Die Pflegenden erleben es zu Beginn als schwierig, sich von der gewohnten Sicherheit im angestammten Beruf loslösen zu können und die Rolle zu wechseln. Richtig zu entscheiden, was nun wirtschaftlich vertretbar und medizinisch notwendig ist, bezeichnen die Pflegenden ebenfalls als herausfordernd. Die Einarbeitungszeit wird als sehr lange erlebt, bedingt durch das umfangreiche neue Wissensgebiet. Zu schaffen macht den Pflegenden auch das Faktum, nicht mehr im eigentlichen Pflegeberuf tätig zu sein.
Arbeitszufriedenheit in dieser Rolle? Viele Pflegende wechseln in der Regel nicht wieder in den angestammten Beruf zurück. Ihnen gefällt es, dass sie eine Qualitätsverbesserung durch eine gezielte Steuerung bewirken können. Die Fallberater erhalten ihren Status aufgrund ihrer Arbeitserfahrungen (meist im Pflegekader), ohne klassisch innerhalb des Versicherers aufgestiegen zu sein. Dieser Quereinstieg wird von den angestammten Mitarbeitenden des Versicherers oftmals nur schwierig akzeptiert und kann ein Stein des Anstosses sein.
Zufriedenheit des Arbeitgebers? Die Erfahrungen sind positiv. Das Fallmanagement optimiert die Prozesse mit den Leistungserbringern und spart ohne Qualitätsabbau viel Kosten ein. Es ist daher von den Krankenversicherern nicht mehr wegzudenken. Helsana ist auf die Mitarbeiter mit medizinischem Wissen angewiesen. Sie kann endlich den KVG-Vorgaben zur Wirtschaftlichkeit, Wirksamkeit und Zweckmässigkeit von Behandlungen Rechnung tragen. Damit beeinflusst sie die Entwicklung der Gesundheitskosten. Wichtig ist jedoch, dass die Fallberater sorgfältig rekrutiert und die hohen Anforderungen an sie nicht unterschätzt werden.
Autorin: Verena Abderhalden Fachspezialistin Patientmanagement Helsana Versicherungen AG Versorgungsmanagement
Talacker 42 8001 Zürich
E-Mail: verena.abderhalden@helsana.ch

28 Managed Care 7 ● 2004