BUCHBESPRECHUNG
«Governance in der Gesundheitswirtschaft»

Ein Buch, das sich mit der
«Governance in der Gesund-
heitswirtschaft» – was ver-
mutlich ungefähr soviel
heisst wie «Steuerung im
Gesundheitssystem» –
befasst, müsste einen
Spitaldirektoren eigentlich
ansprechen. Doch unser
Rezensent zeigt sich nicht
ganz überzeugt.
Werner Widmer
«G overnance in der Gesundheitswirtschaft»: Unter diesem Titel haben Bernhard Christen, Uwe Dingeldein und Jürg Schnetzer in der SGGP-Schriftenreihe ein Buch veröffentlicht, das im Nachdiplomstudium «Management im Gesundheitswesen» entstanden ist*. Worum geht es in diesem Buch, und was ist davon zu halten?
Inhalt
«Der in dieser Arbeit vorgelegte Ansatz konzentriert sich auf die Austauschbeziehung zwischen Leistungserbringer und Kostenträger, die wegen des Konfliktpotenzials transparenter gestaltet werden soll.» Damit die für die Beziehung zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern vorgeschlagene Neugestaltung plausibel wird, interpretieren die Autoren jedoch zunächst die andere Beziehung, diejenige zwischen dem Patienten und dem Leistungserbrin-

ger, aus der Sicht der «PrincipalAgent-Theorie»: Der Patient ist der Principal und bestimmt den Leistungserbringer als seinen Agenten. Weil der Leistungserbringer einen Informationsvorsprung hat, gilt es sicherzustellen, dass er als Agent immer im Interesse des Principals arbeitet und nicht den eigenen Interessen Priorität einräumt. «Der erwartete Interessenskonflikt führte das Autorenteam (...) zur Fokussierung auf die Governance»: Es braucht eine Art Oberaufsicht, welche die erbrachten Leistungen aus medizinischer und die geforderten Tarife aus administrativer Sicht prüft. Das sollen und können nach Meinung der Autoren nicht die Kostenträger selber sein, sondern es brauche «kompetitionsfreie» Stellen zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern. Die Autoren schlagen vor, zu diesem Zweck zwei so genannte Clearingstellen zu schaffen, eine «administrative Clearing-
«Es brauche
‹kompetitionsfreie› Stellen
zwischen Leistungs-
erbringern und
»Kostenträgern.
stelle» und eine «medizinische Clearingstelle». Die Leistungserbringer melden die erbrachten Leistungen nicht mehr direkt den Kostenträgern, sondern eben den Clearingstellen. Zu den Hauptaufgaben der administrativen Clearingstelle gehören: s «Authentifizierung und Plausibilisierung des Leistungsempfängers

Werner Widmer
s Prüfen der Berechtigung des Leistungsgerbringers s Einholen der medizinischen Leistungsfreigabe (...) s Ankündigung des Falls bei den entsprechenden Kostenträgern s Rasche Vergütung der erbrachten Leistungen (...) s Weiterverrechnung der Leistungen an den Kostenträger s Durchsetzen einer ordnungsgemässen Rechnungsstellung». Die medizinische Clearingstelle umfasst drei Bereiche: s Routineabteilung: Definition der von der Grundversicherung finanzierten Leistungen, Überprüfung der Einhaltung der Qualität der medizinischen Leistungserbringung und der Zulassung der Leistungserbringer; zu diesem Zweck wird eine Datenbank für medizinische Standards unterhalten. s Permanente Kommissionen für Tarifwesen/Preise/Rückvergütungen, Aus-, Weiter- und Fortbildung, Forschung und Lehre s Panel für Grundsatzfragen im Gesundheitswesen.

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Diese Clearingstellen, ihre Zusammensetzung und ihre Aufgaben werden im Buch ausführlich beschrieben. Natürlich müssen auch die Clearingstellen selber wiederum überwacht werden: «Die Kontrolle der Clearingstellen obliegt dem einzuführenden Medical Board sowie ‹Peer Reviews›.» Leistungserbringer, welche nach Standards arbeiten, die den Anforderungen der beiden Clearingstellen entsprechen, profitieren von der damit garantierten Qualität, die sie gegenüber den Patienten deklarieren können. Die «Einführung von administrativen und medizinischen Clearingstellen bedingt bei den Leistungserbringern und Kostenträgern die aufeinander abgestimmte Entwick-
«Natürlich müssen
auch die Clearingstellen
selber wiederum
ȟberwacht werden.
lung und Implementierung von Managementverfahren. Dazu gehören die Etablierung einer systematischen Risikokultur, das Knowledge-Management und das Prozessdenken.» Diese Aspekte werden zusammenfassend beschrieben und für das Spital als Leistungserbringer ausführlicher dargestellt. Im Anhang folgen ein Drehbuch für die Umsetzung der vorgeschlagenen Ideen, eine Darstellung der Risikokategorien im Spital und ein Vergleich verschiedener Rechtsformen für Spitäler.
Beurteilung
Nach der ersten Lektüre des knapp 100-seitigen Textes hatte ich den Eindruck, dass die Autoren – ein Orthopäde, ein Wirtschaftsprüfer und ein Jurist – Teile ihres Fachwissens und zahlreiche Themen aus dem gemeinsam absolvierten Nachdiplomstudium zu einem schwer verdaulichen Mix zusammengefügt und diesem die Etikette «Lösungsvorschlag» angehängt haben, ohne dass mir klar wurde, inwiefern welche

Probleme damit gelöst werden sollten. Wenn diese Projektarbeit nicht von einem Dozenten betreut worden wäre, den ich sehr schätze – Heinz Locher –, hätte ich das Buch kein zweites Mal gelesen und zu verstehen versucht. Aber auch die zweite Lektüre erwies sich als mühsam. Was sollen Sätze wie: «In der Beziehung Patient zu Kostenträger werden Prämien ausgetauscht.» (Seite V)? Oder: «Unter den Prämissen von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit will das KVG das Risiko des Staates in seiner Verantwortung für die Gesunderhaltung und Krankenversorgung der Bevölkerung bewirtschaften» (Seite 12)? Oder: «Die gesamte Problematik [des Gesundheitswesens] könnte auf die Feststellung reduziert werden, dass es der politische und der individuelle Umgang mit Krankheit ist, der die Kosten im Gesundheitswesen nach oben treibt.» (Seite IV)? Es ist grundsätzlich vernünftig, für die seit Jahrzehnten bekannten, aber immer noch nicht wesentlich gelösten Probleme des Gesundheitswesens Anleihen von ausserhalb dieses Gesundheitswesens zu erwägen. Dabei können auch Erfahrungen und Instrumente aus anderen Wirtschaftszweigen von Nutzen sein. Manchmal kann schon die Einführung eines neuen Begriffs Erleuchtung bringen. Aber dann sollten solche Anleihen und deren Umsetzung im Gesundheitswesen kritisch diskutiert werden. Der Begriff «Gesundheitswirtschaft» wird im Titel des Buches mutig postuliert, im Text aber nicht reflektiert. Heinz Locher zitiert den Buchtitel im Vorwort mit «Governance im Gesundheitswesen», was vermuten lässt, dass der Buchtitel eher zufällig denn reflektiert gewählt wurde. Kritisch zu hinterfragen wäre zum Beispiel auch die mit der Besetzung der medizinischen Clearingstelle verbundene Macht. Wer auch immer an einer Steigerung der Gesundheitskosten partizipieren will, kann sich nichts Eleganteres vorstellen als solche zentrale Stellen, welche die Qualitätsmassstäbe für alle verbindlich festsetzen und die Macht haben, dies auf möglichst hohem Niveau zu tun.

Insgesamt kommt mir das Buch zu sehr als ein von Schlagwörtern geprägter Rundumschlag vor, der just das vermissen lässt, was eine solide Diplomarbeit charakterisieren sollte: eine klare Problemdefinition beziehungsweise Fragestellung, dann eine Begründung der Relevanz dieses
«Kritisch zu hinter-
fragen wäre zum Beispiel
die mit der Besetzung
der medizinischen
Clearingstelle
»verbundene Macht.

Problems beziehungsweise der Frage

und schliesslich eine nachvollzieh-

bare Herleitung von Lösungsvor-

schlägen beziehungsweise Antwor-

ten. Was die Autoren sonst noch

alles wissen und im Nachdiplomstu-

dium gehört haben, interessiert da-

bei nicht, sondern vernebelt nur die

Gedankengänge.

Die Lektüre dieses Buches ist eine

Herausforderung für Experten im

Gesundheitswesen, die Lust haben,

in einem konzeptionellen Dschungel

nach interessanten Spuren zu suchen

und dabei in Kauf zu nehmen, dass

die eigene Geduld arg strapaziert

werden könnte.

s

Autor:
Dr. rer. pol. Werner Widmer
Direktor Stiftung Diakoniewerk Neumünster –
Schweizerische Pflegerinnenschule Trichtenhauserstrasse 24 8125 Zollikerberg E-Mail: werner.widmer@
diakoniewerk-neumuenster.ch

* Bernhard Christen, Uwe Dingeldein, Jürg Schnetzer: Governance in der Gesundheitswirtschaft. SGGP-Schriftenreihe, Band 73, Oktober 2003. Kosten: 40 Franken für SGGP-Mitglieder und 52 Franken für Nichtmitglieder (plus Versandspesen). Bestelladresse: SGGP, Postfach, 3000 Bern 23. Fax 031-952 61 55. E-Mail: info@sggp.ch.

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