FORTBILDUNG
Das Zentrum für Neuropsychiatrie – Intellektuelle Entwicklungsstörungen: ein Modell für die überkantonale Versorgung
In den Psychiatrischen Diensten Aargau ist aufgrund einer früheren Versorgungslücke das Zentrum für Neuropsychiatrie zur Abklärung und Behandlung von Patienten mit intellektuellen Entwicklungsstörungen entstanden. Das Angebot umfasst ein Ambulatorium mit Konsiliardienst und Spezialsprechstunden sowie einen stationären Bereich. Wegen hoher Nachfrage wird bereits die Planung einer zweiten Station ins Auge gefasst.

Foto: zVg

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Anne Styp von Rekowski
Dan Georgescu

von Anne Styp von Rekowski* und Dan Georgescu*
Entstehungsgeschichte des Zentrums für Neuropsychiatrie – Intellektuelle Entwicklungsstörungen (ZNP-IE)
E in persönliches Erlebnis machte dem Koautor und heutigen Chefarzt der Klinik für Konsiliar-, Altersund Neuropsychiatrie der Psychiatrischen Dienste Aargau (PDAG) nachhaltig bewusst, dass sich seit der Enthospitalisierung und Auflösung der Langzeitstationen, in denen auch viele Menschen mit intellektueller Entwicklungsstörung versorgt wurden, in den PDAG keiner mehr aktiv um Menschen mit geistiger Behinderung und psychischer Störung kümmerte (1). In dieser Zeit beobachtete er in einer Einrichtung für Menschen mit geistiger Behinderung einen Bewohner mit psychopathologisch stark auffälligem Verhalten und erfuhr auf Nachfrage, dass dieser seit Jahren nicht mehr psychiatrisch untersucht worden sei, sondern vom Hausarzt seine Psychopharmaka verschrieben bekomme. Er nahm dies zum Anlass, das konsiliarische Angebot seiner Klinik für Pflegeheime auch für Einrichtungen für Menschen mit geistiger Behinderung zur Verfügung zu stellen. Schnell wurde ein grösserer Bedarf an psychiatrischer Versorgung für diese Personengruppe deutlich, als das hätte nebenbei abgedeckt werden können. Die Gründung des Neuropsychiatrischen Konsiliardienstes war der Beginn einer rasanten Entwicklung hin zum heute bestehenden und immer noch wachsenden Zentrum für Neuropsychiatrie – Intellektuelle Entwicklungsstörungen (ZNP-IE) (Kasten 1). Heute besteht das ZNP-IE aus dem Neuropsychiatrischen Ambulatorium (NPA) mit den Teilbereichen Neuropsychiatrischer Konsiliardienst (NPKD) und Interdisziplinäre Neuropsychiatrische Abklärungsstelle (INA) und der Neuropsychiatrischen Sta-
* Zentrum für Neuropsychiatrie – Intellektuelle Entwicklungsstörungen (ZNP-IE), Psychiatrische Dienste Aargau AG

tion (NPS/KAN-4). Derzeit wird aufgrund der Nachfrage aus der ganzen Deutschschweiz und des noch grösseren Spezialisierungsbedarfs die Eröffnung einer zweiten Station geprüft.
Aktuelles Versorgungsangebot im ZNP-IE Das Versorgungsangebot des ZNP-IE richtet sich nach dem ersichtlichen und voraussichtlichen Bedarf aufseiten der Patienten mit intellektueller Entwicklungsstörung, der Einrichtungen und Angehörigen und auch anderer relevanter Stakeholder wie z. B. Sozialversicherungen oder der Abteilung Sonderschulen-, Heime und Werkstätten des Departements Bildung, Kultur und Sport des Kantons Aargau. Aufgrund der Diversität der Patienten bezüglich der Schwere der Intelligenzminderung, der Art und Ausprägung der komorbiden psychischen Störungen und der Komplexität des beteiligten Systems ist das klinische Angebot sehr differenziert (Kasten 2) und deckt sicherlich noch nicht jeden zukünftigen Bedarf, was sich auch in der ständigen Weiterentwicklung und der spezifischen Professionalisierung der Teammitglieder widerspiegelt. Im Neuropsychiatrischen Ambulatorium liegen die Schwerpunkte auf der konsiliarischen Versorgung, der ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung, ergänzt durch spezialisierte Abklärungsangebote (z. B. mit Fokus auf Bedarfsabklärung). Bei der Neuropsychiatrischen Station handelt es sich um eine Akutstation, die im interdisziplinären Kontext neben einem multidimensionalen, multimodalen und multimethodalen Assessment auch komplexe psychiatrische, psychotherapeutische und neurologische Behandlungsangebote realisiert.
Neuropsychiatrische Station Die Neuropsychiatrische Station wurde als Modellprojekt lanciert. Der Bedarf eines spezialisierten stationären Angebots ergab sich aus einer umfassenden Bedarfsanalyse im Jahr 2016. Es zeigte sich, dass in den PDAG

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keine koordinierte stationäre Versorgung von Menschen mit intellektueller Entwicklungsstörung vorhanden war, die Patienten auf verschiedenste Stationen verteilt wurden, kaum mehr als Kriseninterventionen mit insbesondere medikamentösen Behandlungsansätzen stattfanden und die Schnittstelle zum Neuropsychiatrischen Ambulatorium nicht optimal war. Auch von offizieller Seite lag der kantonale Auftrag gemäss der Spitalliste 2015 lediglich in der «Krisenintervention psychiatrischer Störungen bei Intelligenzminderung». Die zunehmende Spezialisierung auf spezifische Patientengruppen der einzelnen Stationen erschwerte die Lage zusätzlich. Infolgedessen kam es zu einer inadäquaten Versorgungssituation mit unzureichenden infrastrukturellen und personellen Rahmenbedingungen, zu häufigen Zwangsmassnahmen (insbesondere Fixierungen), zu einer mangelhaften Behandlungsqualität aufgrund unzureichender Konzepte und fehlenden Spezialwissens sowie zu hohen Kosten durch 1:1-Betreuung. Das Personal beschrieb sich, bezogen auf diese Patientengruppe, als belastet und überfordert, was zu einer Unzufriedenheit sowohl aufseiten der Mitarbeitenden als auch aufseiten der Patienten und des Bezugssystems führte. Ziel des daraufhin errichteten Angebots war die Schliessung der Versorgungslücke und die Entwicklung eines Konzepts zur integrierten Versorgung mit koordinierten Behandlungsketten. Wie von der UN-Behindertenrechtskonvention sowie in den Leitlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) gefordert (2), sollte die spezialisierte Neuropsychiatrische Station eine Versorgung derselben Bandbreite und derselben Qualität ermöglichen, wie sie auch Menschen ohne Behinderung zur Verfügung steht. Ein interdisziplinärer Ansatz, der das Bezugssystem der Patienten einbezieht, ist eine unbedingte Voraussetzung dafür. Basis hierfür ist eine interdisziplinäre, multidimensionale und multimodale Diagnostik unter Berücksichtigung einer soliden Entwicklungsdiagnostik, wie diese durch Berücksichtigung des Intelligenzniveaus (IQ-Testung), der alltagspraktischen und sozialen Fähigkeiten und insbesondere auch des emotionalen Entwicklungsstandes ermöglicht wird. Durch stetige und gezielte Weiter- und Fortbildung der Mitarbeitenden sollte eine zunehmende Spezialisierung und Professionalisierung des Teams und damit ein qualitativ hochwertiges Angebot an Diagnostik und Behandlung ermöglicht werden. Die komplexe und ebenfalls interdisziplinäre sowie multimethodale Behandlung beinhaltet neben der Pharmakotherapie immer auch psychotherapeutische Elemente sowie die Übersetzung in das pädagogische Handeln und Begleiten zur Unterstützung der Linderung der psychischen Symptomatik über die Zeit der stationären Behandlung hinaus. Diverse Therapieangebote sollten das Angebot abrunden und diagnostische Erkenntnisse und therapeutische Fortschritte durch unterschiedlichste Methoden ermöglichen. Ein wichtiges Augenmerk lag von Beginn an auf einer möglichst optimalen infrastrukturellen Gestaltung, die mit Unterstützung eines spezialisierten Architekturbüros aus Berlin (de Winder Architekten) umgesetzt wurde. Kasten 4 fasst die wichtigsten Elemente zusammen, die unter den gegebenen Rahmenbedingungen umgesetzt werden konnten.

Abbildungen (von links oben nach rechts unten): Impressionen aus der Neuropsychiatrischen Station: Eingangsbereich, Intensivzimmer, Time-out-Raum, Snoezelraum, Kontakttür, Gang (Rundlauf) Quelle: PDAG/Alex Spichale
Kasten 1:
Meilensteine der Entwicklung des Zentrums für Neuropsychiatrie – Intellektuelle Entwicklungsstörungen der Psychiatrischen Dienste Aargau (PDAG)
2012 Erste Kooperationsverträge für die konsiliarpsychiatrische Versorgung von Einrichtungen für Menschen mit geistiger Behinderung
2014 Eröffnung des Neuropsychiatrischen Konsiliardienstes und darauf folgende Betriebsaufnahme in den Räumen der Memory Clinic Aarau
2015 Neuorganisation der ambulanten Angebote, zusätzlich zum Konsiliardienst werden auch spezialisierte Sprechstunden in Aarau angeboten. Das Team umfasst Spezialisten und Weiterzubildende aus den Bereichen Psychiatrie, Psychotherapie, Neuropsychologie und Neurologie
2016 Umzug auf das Areal Königsfelden in Windisch aufgrund des steigenden Raumbedarfs
2016–2017 Umfassende Bedarfsabklärung sowie positiver Verwaltungsratsentscheid für die Eröffnung einer spezialisierten Station
2018 Eröffnung der spezialisierten Akutstation in neu renovierten und an die Bedürfnisse der Patienten angepassten Räumlichkeiten
2019 Neuorganisation zum Zentrum für Neuropsychiatrie – Intellektuelle Entwicklungsstörungen mit den Einheiten Neuropsychiatrische Station und Neuropsychiatrisches Ambulatorium als Teil der Klinik für Konsiliar-, Alters- und Neuropsychiatrie der PDAG
Seit 2020 Aufbau der Interdisziplinären Neuropsychiatrischen Abklärungsstelle sowie konzeptuelle Planung einer zweiten Akutstation, Planung der Zusammenführung des Zentrums in einem Gebäude, welches die modernsten baulichen Standards für die spezialisierte Behandlung erfüllt

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Kasten 2:
Versorgungsangebote im Zentrum für Neuropsychiatrie – Intellektuelle Entwicklungsstörungen
Neuropsychiatrisches Ambulatorium ● Diagnostik psychischer und neurologischer Störungen ● Psychiatrische, psychotherapeutische und neurologische ambulante Behand-
lung ● Beratung von Betreuenden und Angehörigen ● Kriseninterventionen ● Weiterbildungen und Supervisionen für Einrichtungen
Teilbereich Neuropsychiatrischer Konsiliardienst ● Konsiliar- und Liaisonleistungen i. R. vertraglich geregelter Zusammenarbeit ● Ärztlich verordnete (aufsuchende) psychiatrisch-psychotherapeutische
Konsilien
Teilbereich Interdisziplinäre Neurospychiatrische Abklärungsstelle INA (siehe auch Kasten 3) ● Interdisziplinäre Abklärungen und Begutachtungen zu verschiedenen Frage-
stellungen (z. B. Intensivbetreuung) ● Fachexpertisen ● Spezifische Abklärungen (Autismus, Entwicklungsdiagnostik, ADHS, Demenz,
IQ-Diagnostik und neuropsychologische Profile)
Neuropsychiatrische Station ● Umfassende psychiatrische und psychologische Diagnostik inkl. Entwick-
lungsdiagnostik ● Somatische Diagnostik und Veranlassung notwendiger Abklärungen und
Behandlungen ● Individuelle Behandlungsplanung ● Interdisziplinäre Behandlung (Psychiatrie, Neurologie, Innere Medizin, psy-
chologische Psychotherapie, Neuropsychologie, Pflege, Pädagogik, Musiktherapie, Ergotherapie, Sport- und Bewegungstherapie, tiergestützte Therapie) ● Krisenintervention ● Psychotherapeutische Behandlungsprogramme ● Prüfung der Medikation inkl. Einschätzung möglicher Risiken bei Polypharmazie ● Schnittstellenmanagement zu den Einrichtungen und zum Neuropsychiatrischen Ambulatorium
Patienten und Indikationen für die Diagnostik und die Behandlung Bei den Patienten des ZNP-IE handelt es sich um Personen mit diagnostizierten intellektuellen Entwicklungsstörungen aller Schweregrade oder einem diesbezüglichen Verdacht. Indikationen für die Diagnostik und die Behandlung sind psychische Krankheiten oder Verhaltensauffälligkeiten bei Menschen mit intellektuellen Entwicklungsstörungen (wie z. B. geistige Behinderung plus Autismus). Jedoch können auch eine differenzialdiagnostische Beurteilung der vermuteten kognitiven Einschränkungen oder die Notwendigkeit einer Einschätzung des Entwicklungsprofils (Schwere der Intelligenzminderung, emotionale Entwicklung, adaptive Fähigkeiten) oder eines Betreuungsbedarfs ein Grund für eine Abklärung im ZNP-IE sein.
Interdisziplinarität im ZNP-IE Die beschriebenen Versorgungsangebote können nur mit der entsprechenden interdisziplinären Zusammensetzung des Teams realisiert werden.

Ärztlich relevante Fachrichtungen sind, neben der Psychiatrie und Psychotherapie und ihrer Teilgebiete Konsiliar- und Liaison- und forensische Psychiatrie, die Neurologie und die innere Medizin. Die klinisch-psychologischen Fachkräfte sind aus dem Bereich kognitive Verhaltenstherapie, systemische Therapie, Kinder- und Jugendpsychotherapie, Psychodiagnostik, Neuropsychologie und Entwicklungspsychologie. Sozialpädagogen ergänzen das Team und wirken an der Schnittstelle von Medizin/Psychologie zum Pflegeteam sowie zu den externen Einrichtungen. Im Pflegeteam sorgt ein durchdachter Skill-and-Grade-Mix für eine adäquate Versorgung der Patienten. Die verschiedenen Angebote aus den Therapien, wie im Versorgungsangebot beschrieben, sind relevant, da es für jeden Patienten unterschiedliche Möglichkeiten des therapeutischen Zugangs und der Anwendung diagnostischer Verfahren gibt. Die Klinikleitung und die Zentrumsleitung legen grossen Wert auf die Weiterbildung zu relevanten Themen (z. B. Autismus) sowie eine stetige und solide spezifische Fortbildung des gesamten Mitarbeiterstabs. Alle Berufsgruppen sind an Entwicklungsprojekten des Zentrums beteiligt, um den interdisziplinären Grundgedanken auch in der Zukunft fest zu verankern.
Weiterentwicklung und zukünftige Herausforderungen des ZNP-IE Die Entwicklung des Zentrums ist noch lange nicht abgeschlossen. Entwicklungsprojekte beziehen sich auf die weitere Differenzierung des ambulanten Angebots (z. B. mit Etablierung der Interdisziplinären Neuropsychiatrischen Abklärungsstelle), auf die Evaluation, die Verbesserung und die konzeptuelle Weiterentwicklung der bestehenden neuropsychiatrischen Station und auf die Zusammenführung des gesamten Zentrums in einem Gebäude. Diese Planung wird derzeit zum Anlass genommen, den steigenden Bedarf in der stationären Versorgung durch den Aufbau einer zweiten Station decken zu können. Der steigende Bedarf entsteht durch zunehmende ausserkantonale und spezifischere Anfragen, wie stationäre Abklärungen, Psychotherapieprogramme, Überbrückungsaufenthalte (finanziert durch verschiedene Kostenträger) sowie die potenzielle Erweiterung der Klientel (Kooperationen bezüglich forensischer Fragestellungen und Patienten im Transitionsalter, Patienten mit Hirnverletzungen). Herausforderungen im ZNP-IE liegen sicherlich in der fortlaufenden Evaluation und Anpassung des aktuellen Angebots. Durch die zunehmende Professionalisierung entstehen immer neue Entwicklungsfelder, und verschiedene Aspekte mit Verbesserungspotenzial werden deutlich. Des Weiteren bleibt immer die Frage der ausreichenden Finanzierung, da die angestrebte Versorgungsqualität bei dieser Klientel immer auch mit einem grossen Bedarf an personellen und räumlichen Ressourcen einhergeht und auch die Ausbildung und die Weiterentwicklung des Personals entsprechende Kosten verursachen. Hier wird deutlich, dass in der Psychiatrie, bezogen auf diese Patientengruppe, jahrelanger Stillstand herrschte.
Weitere Tätigkeiten und Visionen des ZNP-IE Neben den direkten Versorgungsangeboten ist das ZNP-IE auch über die PDAG selbst hinaus aktiv. So über-

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nahm der Klinikleiter und Chefarzt im Jahr 2018 die Präsidentschaft der Swiss Society of Health in Intellectual Disability (SSHID), und einige Führungspersonen und Mitarbeitende sind als (Vorstands-)Mitglieder in verschiedenen Fachgesellschaften und Arbeitsgruppen aktiv. Das Zentrum will sich mit der zunehmenden Fachexpertise massgeblich an der Entwicklung und Etablierung von Abklärungs- und Behandlungsstandards für die Schweiz beteiligen. Weitere Ziele sind der Aufbau eines Angebots von Weiterbildungsgängen für unterschiedliche Disziplinen sowie die Unterstützung zur Verbesserung der finanziellen Lage psychiatrisch-psychotherapeutischer Angebote für Menschen mit intellektuellen Entwicklungsstörungen, beispielsweise durch die Weiterentwicklung der Tarifstrukturen Tarpsy und Tarmed sowie durch die Mitgestaltung der neuen Tarifstruktur psychologische Psychotherapie.

Zuweisungsprozedere

Ambulant: Die Zuweisung zur ambulanten klinischen

Diagnostik und Therapie erfolgt vorzugsweise über den

Hausarzt oder den behandelnden Psychiater (Kasten 5).

Im Rahmen von umfassenden Abklärungen im Rahmen

der INA können auch Aufträge durch andere Kostenträ-

ger formuliert und an das ZNP-IE gerichtet werden. Es

werden inner- und ausserkantonale Patienten behan-

delt.

Stationär: Zuweisungen zur Spezialstation erfolgen über

die zentrale Anmeldung der PDAG. Ausserkantonale Zu-

weisungen sind möglich, über eine Aufnahme wird im

Einzelfall entschieden. Gegebenenfalls ist eine Kosten-

gutsprache für die ausserkantonale Behandlung erfor-

derlich. Der Entscheid zur Aufnahme von Patienten, bei

denen keine Aufnahmepflicht besteht, wird beeinflusst

durch die aktuelle Belegungssituation, die Patienten-

konstellation sowie die aktuelle Tragfähigkeit der Station

in Bezug auf besonders herausforderndes Verhalten.

Ausserkantonale Patienten, die über keinen Platz (bzw.

im gekündigten Platzverhältnis) in einer spezialisierten

Einrichtung oder über keine psychiatrische Nachbetreu-

ung im eigenen Wohnkanton verfügen, können nicht

aufgenommen werden.

G

Korrespondenzadresse:

Dr. phil. Anne Styp von Rekowski

Co-Zentrumsleiterin ambulant und Leitende Psychologin

Psychiatrische Dienste Aargau AG

Klinik für Konsiliar-, Alters- und Neuropsychiatrie

Zentrum für Neuropsychiatrie –

Intellektuelle Entwicklungsstörungen

Königsfelderstrasse 1

5210 Windisch

E-mail: anne.stypvonrekowski@pdag.ch

Referenzen:
1. Georgescu D, Styp von Rekowski A: Aufbau eines neuropsychiatrischen Zentrums für Menschen mit intellektueller Entwicklungsstörung und psychischer Erkrankung in der Schweiz. In: Sappok T (Hrsg.): Psychische Gesundheit bei intellektueller Entwicklungsstörung. Ein Lehrbuch für die Praxis. Stuttgart: W. Kohlhammer GmbH, 2019.
2. Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften SAMW: Medizinische Behandlung und Betreuung von Menschen mit Behinderung. Bern: SAMW, 2017.

Kasten 3:
Interdisziplinäre Neuropsychiatrische Abklärungsstelle (INA):
Die INA ist Teil des Neuropsychiatrischen Ambulatoriums und steht derzeit am Anfang ihrer Entwicklung und Etablierung. In der INA sollen Fachexpertisen, Abklärungen und Begutachtungen im Auftrag verschiedener Stakeholder ermöglicht werden. Zielsetzungen der Abklärungen sind: ● das interdisziplinäre und multidimensionale Assessment ● Erstellen eines individuellen Entwicklungsprofils ● spezifische Abklärungen (z. B. Demenz, Autismus) ● Darstellung von internen und externen Ressourcen und Entwicklungsfeldern ● Empfehlungen von psychotherapeutischen, medizinischen, sozialpädagogi-
schen und strukturellen Massnahmen und Betreuungskonzeptionen ● Vorschläge für die Verbesserung der Funktionsdefizite ● Koordination der Ziele aller am Behandlungs- und Betreuungsprozess beteilig-
ten Einrichtungen ● Empfehlungen und periodische Überprüfung betreffend Betreuungsbedarf
(insbesondere bezüglich Intensivbetreuung) und Bedarf an Unterstützungsleistungen ● Überprüfung und Evaluation von Massnahmen
Ein zurzeit wichtiges Engagement der INA im Auftrag und in Zusammenarbeit mit der Abteilung Sonderschulung, Heime und Werkstätten des Kantons Aargau liegt in der Erarbeitung von Abklärungsinstrumenten zur Beurteilung der Finanzierung der Intensivbetreuungsplätze im Kanton Aargau für Menschen mit kognitiver und/oder psychischer Beeinträchtigung und Verhalten, welches das System stark herausfordert.
Kasten 4:
Infrastrukturelle Besonderheiten der Neuropsychiatrischen Station
(siehe auch Abbildung 1)
● Einzelzimmer für alle Patienten ● Grosszügiger Eingangsbereich mit Sitz- und Liegemöglichkeiten ● Intensivzimmer ● Time-out-Raum ● Snoezelraum ● Sichtfenster, um gegenseitigen Blickkontakt zu ermöglichen (z. B. vom Sta-
tionszimmer zum Eingangsbereich) ● Kontakttüren ● Diverse Multifunktionsräume für Therapien und Sitzungen ● Rundlauf ● Dachterrasse (als Alternative zum nicht vorhandenen Garten) ● Interdisziplinärer Schreibraum zur Förderung des Austauschs zwischen den
Disziplinen ● Teilbare Station ● Freundliche, farbenfrohe Gestaltung mit vielen Nischen, Beschäftigungs- und
Sitzmöglichkeiten ● Fachspezifische Bibliothek mit umfangreicher Fachliteratur und diagnostischem
und therapeutischem Material
Kasten 5:
Kontaktadressen für Zuweisende
Ambulante Angebote: neuropsychiatrie@pdag.ch, Tel.: 056-462 24 20 Stationäre Angebote: zentraleanmeldung@pdag.ch, Tel.: 056-481 60 00 bzw. über das Zuweisungsformular auf der Homepage der PDAG (https://www.pdag.ch/fuer-zuweisendefachpersonen/zuweisungsformulare/ stationaer-erwachsene/) Bei Notfällen bitte immer telefonisch Kontakt aufnehmen.

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