Fortbildung

Diagnostik psychosomatischer Schmerzen
Es geht darum, den Schmerzkranken nicht nur als Symptomträger, sondern als ganzen Menschen zu verstehen
Christian Schopper

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Dieser Artikel versucht, einige Leit-
gedanken und Erfahrungen anhand
des Erlebens von Schmerzpatienten zu
entwickeln und präsentiert erste metho-
dische Ergebnisse aus der Arbeit der In-
terdisziplinären Schmerzsprechstunde
der Neurologischen Poliklinik am Uni-
versitätsspital Zürich. Es muss jedoch
betont werden, dass die in der vorlie-
genden Arbeit angesprochene Thematik
sowohl in der praktischen Psychoso-
matik als auch in den somatischen
Disziplinen erst in Ansätzen umgesetzt
wird. Häufig besteht ein nur marginales
Methoden- und Problembewusstsein –
sehr zum Leidwesen unserer Patienten.
Einleitung
I m Jahre 1979 wurde von der IASP (International Association for the Study of Pain) Schmerz folgendermassen definiert: «Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen beschrieben wird.» Diese Definition umfasst die Unterscheidung sowohl emotionaler als auch sensorischer Aspekte. Nach dieser Definition werden Schmerzen auch als gültig anerkannt, wenn keine organische Ursache beschreibbar oder zu erheben ist.

Zur Schmerzphysiologie
In der Schmerzphysiologie (vgl. Abbildung 1) unterscheiden wir eine aufsteigende Schmerzbahn (Tractus spinoreticularis ascendens) und eine absteigende, hemmende Schmerzbahn (Tractus spinoreticularis descendens). Dieses System ist antagonistisch zu verstehen. Das nozizeptive, aszendierende Schmerzsystem (also die aszendenten Nervenbahnen) besteht aus dem Hinterhorn des Rückenmarks mit den Reflexbögen zu motorischen und vegetativen Neuronen. Diese werden dann umgeschaltet auf den vorderen Seitenstrang, die nächste Schaltzentrale/Umstellstation ist der Thalamus, mit nachfolgender Weiterleitung zum limbischen System und Kortex mit kortikalen Projektionsgebieten. Das heisst, dass alle aufsteigenden Schmerzimpulse immer sowohl limbisch als auch thalamisch moduliert werden und somit in jeder Schmerzwahrnehmung und jedem Schmerzerleben eine affektive und sensorische Komponente gegeben ist. Das antinozizeptive, schmerzhemmende System des Tractus spinoreticularis descendens besteht aus der segmentalen Hemmung im Hirnstamm und einer supraspinalen Inhibition. Kortikale Anteile, Hypothalamus und der Tractus spinoreticularis aktivieren das periaquaeduktale Höhlengrau im Mesencephalon und die Nuclea raphi (Raphe-Kerne) zur Ausschüttung von entsprechenden Neurotransmittern: Encephalin und endogene Opioide (Endorphin). Dieses schmerzhemmende System kann durch Stress, Medikamente, aber auch durch wiederholte Auslösung von Schmerzimpulsen aktiviert werden. Dieses antinozizeptive schmerzinhibitorische System ist sehr unterschiedlich ausgeprägt und zeigt intraindividuelle Aktivitätsdifferenzen. Dies ist der Grund für die unterschiedliche Schmerzempfindlichkeit von Personen, die auch geschlechtsdifferent nachgewiesen werden konnte. In Konkurrenz mit der IASP-Definition von Schmerz kann heute gezeigt werden, dass jeder Schmerz eine sensorische, eine affektiv emotionale, eine vegetativ autonome, motorische, kognitive (Schmerzbewertung, Vergleich mit vergangenen Schmerzerlebnissen) und eine psychomotorische Komponente besitzt (kognitive Integration) (vgl. Abbildung 2). Es stellt sich somit die Frage nach der Diagnostik und ihrer Validität, Exaktheit und Reproduzierbarkeit. Dies ist insbesondere bei gutachtlichen Fragestellungen bei

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Schmerzleitende/-verarbeitende Bahnen
Grosshirnrinde limbisches System

Thalamus
Hirnstamm
aufsteigende Schmerzbahn
inneres Organ
Nozizeptoren
Haut

absteigende, hemmende Schmerzbahn

Abbildung 1: Schmerzleitende und -verarbeitende Bahnen

toleranzgrenze ist ein durchaus gebräuchliches algesimetrisches Verfahren, jedoch auch subjektiv. Bei dieser subjektiven Algesimetrie kann bei häufiger Wiederholung eine Habituation auftreten. Zusammenfassend ergeben sich bis heute methodisch immanent erhebliche Probleme in der spezifischen Quantifizierung und Erhebung von Schmerzen. Es gibt vielfältige Theorien und Modelle über die Entstehung und das Aufrechterhalten, vor allem der chronischen Schmerzen und der entsprechenden komorbiden Beziehungen. Insbesondere die Beziehung von Schmerz und Depressivität wie auch das Alexithymie-Konzept (Unfähigkeit, Gefühle zu erkennen) sind hier zu nennen. An dieser Stelle sollen einige Ausführungen folgen, wie bei psychosomatischen Patienten beziehungsweise Schmerzpatienten, bei denen die läsionell-organische Komponente nicht im Vordergrund steht, überhaupt ein diagnostischer Zugang gefunden werden kann, welcher der oben genannten Schmerzdefinition einigermassen Rechnung trägt.

Neurobiologie der zentralen Schmerzverarbeitung

Aufnahme, Weiterleitung
und Verarbeitung
noxischer Signale

Sensorisch diskriminative Komponente
Affektive (emotionale) Komponente
Vegetative (autonome) Komponente
Motorische Komponente

Schmerzbewertung (kognitive
Komponente)
Schmerzäusserung (psychomotorische
Komponente)

Abbildung 2: Neurobiologie der zentralen Schmerzverarbeitung

chronischen Rückenschmerzen, postoperativen Schmerzen und Schmerzen nach Whiplash-Disorder von eminenter Bedeutung.
Schmerzmessung – Algesimetrie
Die objektive Algesimetrie ist trotz mittlerweile weiterentwickeltem Neuro-Imaging-Verfahren begrenzt im Aussagewert, da vor allem die motorische und vegetative Reaktion des Schmerzpatienten sowie kortikale Potenziale durch funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRT ), Positronenemissionstomografie (PET) und evozierte Potenziale (EP) gemessen werden können. Klinisch wird die Algesimetrie vor allen Dingen mit der Visuell-Analog-Skala (VAS) von 0–10 erhoben, zudem gibt es standardisierte Fragebögen (wie das McGill pain questionnaire). Die apparative Ermittlung der persönlichen Schmerzschwelle, Schmerzintensität und Schmerz-

Psychologische Testverfahren
In der psychiatrischen/psychosomatischen Testpsychologie wurde wiederholt versucht, mit projektiven Testverfahren Zugang zum subjektiven Krankheitsverständnis des Patienten und auch zu rechtshemisphärischen Erlebnis- und Verarbeitungsinhalten zu bekommen. Es seien hier der Rorschach-Test, der Baumtest und der Thematische Apperzeptionstest (TAT) genannt. Insgesamt haben sich jedoch diese projektiven Tests aufgrund der schwierigen Reproduzierbarkeit und vor allem von Validitätsfragen nicht konsequent und methodisch durchsetzen können; es ist ein deutlicher Trend hin zur quantifizierbaren Psychometrik anhand von Selbst- und Fremdbeurteilungsskalen beobachtbar. 1949 publizierte Machower im englischsprachigen Raum einen «Draw a Person Test», der nach einigen Jahren der Verwendung und einigen wenigen Publikationen aufgrund mangelnder Validität als projektives Testverfahren ab den Sechzigerjahren kaum noch angewandt wurde; ebenso gab es praktisch keine Publikationen mehr zu diesem Thema. In der interdisziplinären Schmerzsprechstunde der Abteilung für Kopfweh und Schmerz an der Neurologischen Poliklinik des Universitätsspitals Zürich wurden seit 1996 Körper- und Schmerzzeichnungen als Bausteine einer umfangreichen Testbatterie eingesetzt; soweit mir bekannt ist, wird diese Art der Diagnostik sonst nur in der psychosomatischen Ambulanz der Medizinischen Hochschule Hannover angewandt. Körperzeichnungen sind projektive Testverfahren, die einen noch anderen Einblick gewähren sollen in das körperliche Selbsterleben, das Leibbild und die Schmerzrepräsentation. Eindrücklich zeigte sich, dass insbesondere bei Patienten mit ungünstigen Verläufen bei chronischen

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Der Schmerz wurde dann zumeist lokal

repräsentiert erlebt und als Ganzheit

nicht infrage gestellt. Bei Patienten mit

chronischen Schmerzen kann es bei

lang andauerndem Schmerz mit hoher

Intensität, zusätzlich protrahiert durch

die eigene Ohnmachtserfahrung bei

fehlenden therapeutischen Valenzen,

zu einer Schmerzausweitung in be-

nachbarte Regionen, im schlimmsten

Fall zu einer Pantalgie kommen, das

heisst zu einem schmerzhaften Ganz-

körpererleben. Dieses «Überspringen»

hält sich nicht an neurologische Aus-

breitungsgebiete, ist oft in der neuro-

logischen Diagnostik unverstanden

und wird dem Patienten als psychogen

vorgehalten. Bei psychotraumatischem

Hintergrund bildet sich häufig in den

Zeichnung 1: Patient mit schwerer Migräne und dissoziativen Zuständen nach exzessiver
körperlicher Gewalterfahrung

Zeichnung 2: Männlicher Patient mit therapieresistenter Migräne
ohne Aura

Zeichnungen ab, dass das unverarbeitete, desintegrierte Psychotrauma beziehungsweise Realtrauma mit psy-

chotraumatologischer Komponente die

jeweilige Körperregion oder den gan-

zen Leib negativ besetzt. So präsentie-

ren sich Regionen, die schwerer Gewalt

oder sexuellen Übergriffen ausgesetzt

waren, wie herausgefallen aus dem

Körperschema, fremdbesetzt, fragmen-

tiert. Zur Verdeutlichung folgen einige

Bildbeispiele (Zeichnungen 1–4).

Unter allen Umständen ist jedoch zu

fordern, dass eine derartige projektive

Diagnostik eingebettet in ein gesamt-

diagnostisches Konzept ist. Es sollte un-

bedingt psychiatrische und somatische

Komorbidität evaluiert, exakt diagnos-

tiziert und entsprechend behandelt

werden. Eine präzise biografische Ex-

ploration im Hinblick auf Leiberleben

und Schmerzsensationen ist zu fordern.

Ebenso scheint mir bei Patienten

Zeichnung 3: Weitgegehend unauffällige, gut proportionierte
Körperzeichnung einer chronischen Schmerzpatientin

Zeichnung 4: Schmerzzeichnung der gleichen Patientin, mit thera-
pieresistentem chronischen Unterleibsschmerz, vielfach ope-
riert. Anamnestisch erhebliche psychosexuelle Gewalterfahrung.

mit chronischen Störungen/unklaren Schmerzbildern die Erhebung einer Traumaanamnese und Traumalandschaft wichtig. Häufig verstummen Patienten und sind im Aktivbewusst-

sein amnestisch für entsprechende

Schmerzen diese sich widerspiegelten in Verzerrung, tiefer liegende Traumata.

Fragmentation beziehungsweise Veränderungen des ge- In unserer Interdisziplinären Schmerzsprechstunde

samten Körperschemas, vermehrt bei zusätzlich psy- wurden alle Patienten neuropsychologisch und mit

chotraumatischem Hintergrund. Therapeutisch günstig einer psychometrischen Testbatterie im Hinblick auf

verlaufende chronische Schmerzerkrankungen zeigten psychopathologische Befunderhebungen evaluiert.

eher häufig ein integriertes, tendenziell unversehrtes Eine zönästhetische Psychose/Schizophrenie ist auszu-

Körpererleben beziehungsweise intaktes Körperselbst. schliessen.

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Therapeutische Aspekte
Es kann als gesichert gelten, dass der Begriff des «Körperschemas» beziehungsweise des «inneren Körperbildes» wesentlich erscheint für Verständnis, Diagnostik und Behandlung psychosomatischer Erkrankungen, insbesondere bei chronischen Schmerzen, die dieses Körperschema und Körperbild verändern. Schmerz impliziert die Bedeutungsebene und -bühne der Körperlichkeit, des Körpererlebens und des erhöhten Körperbewusstseins. Zudem können die subjektive Repräsentanz im Leiberleben und entsprechende Veränderungen auch therapeutische Aufschlüsse ergeben, die in entsprechenden modernen körpertherapeutischen Verfahren beziehungsweise spezifischen Psychotherapien gezielt angegangen werden können (z.B. Konzentrative Bewegungstherapie, Atemtherapie nach Else Middendorf, entsprechende hypnotherapeutische bzw. kognitiv behaviorale Techniken). In der Gestalttherapie (vor allem durch Hildegund Heinl, Begründerin der psychosomatischen Orthopädie in Deutschland) wurden Ganzkörperbilder eingeführt und gestalttherapeutisch bearbeitet. Praktisch wird der Patient auf eine Papierplane gelegt, und von einem Mitpatienten im Rahmen einer Gruppentherapie werden seine Körpergrenzen abgezeichnet. Im weiteren Verlauf der Therapie im Dialog mit dem Therapeuten und der Gruppe (dies ist sowohl einzel- als auch gruppentherapeutisch möglich) findet der Patient dann zu einem gestalterischen Bewältigen, Ausmalen, Beschreiben seiner Körperumrisse. Häufig werden Zonen von Avitalität, biografische Bilder, biografisch leibliches Gedächtnis, lokalisierte Traumata und so weiter eingezeichnet und somit einer gezielten therapeutischen Bearbeitung ersichtlich.

Auch in der SE-Therapie (Somatic Experiencing nach Peter Levine) wird bei Schmerz- und Traumapatienten gezielt mit der Repräsentation des Körpers im subjektiven Selbsterleben als Leitlinie gearbeitet. Immer geht es jedoch darum, den Schmerzkranken nicht nur als Symptomträger, sondern als ganzen Menschen zu verstehen, wozu die projektive Testdiagnostik einen meines Erachtens wesentlichen Baustein liefern kann. ■
Korrespondenzadresse: Dr. med. Christian Schopper Arzt für Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie Psychiatrische Universitätsklinik Zürich
Lenggstrasse 31 8032 Zürich
Vgl. dazu den Beitrag «Psychosomatik und Körpererleben – Eine kurze, allgemeine Einführung» vom gleichen Autor in Heft 3/2007, Seite 34–36.
Interessenkonflikte: keine
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