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Der lange Weg zum minimal-invasiven Standardverfahren
Stellenwert der Chirurgie beim Schilddrüsenkarzinom

Von der «abscheulichen», meist tödlich verlaufenden Operation hat sich die Chirurgie an der Schilddrüse zum minimal-invasiven Standardverfahren entwickelt. Sie stellt beim Schilddrüsenkarzinom nach wie vor den wichtigsten Therapieschritt dar. Sei es in Form des abschliessend heilenden Verfahrens oder in Vorbereitung auf eine zusätzliche, adjuvante Therapieform.
Stephan Haerle

«If a surgeon should be so foolhardy as to undertake a thyroid removal, every step of the way will be environed with difficulty, every stroke of his knife will be followed

by a torrent of blood, and lucky will it be for him if his victim

lives long enough to enable him to finish his horrid butchery.

No honest and sensible surgeon would ever engage in it». Mit

diesem Zitat des berühmten US-amerikanischen Chirurgen

Samuel D. Gross aus dem Jahr 1866 sollte die Schilddrüsen-

chirurgie im 19. Jahrhundert endgültig verbannt werden. Da-

bei gehen die Beobachtung und die Behandlung der Schild-

drüse bis in das Jahr 2700 v. Chr. zurück, in dem

chinesische Mediziner eine vergrösserte

Schilddrüse beschrieben (1). Wie sich die

Schilddrüsenchirurgie dennoch durch-

setzen und zur wichtigsten Behand-

lungsform bei einer Schilddrüsenkrebs-

erkrankung mutieren konnte, lesen Sie

im Kasten auf der folgenden Seite.

Im Fall einer onkologisch-chirurgi-

schen Therapie gilt folgendes Paradig-

Stephan Haerle
(Foto: zVg)

ma: «Completeness of resection is the most independent predictor in survival»

ABSTRACT
Thyroid cancer is a primarily surgically addressed disease. Surgery includes hemi- or total thyroidectomy without or with lymphadenectomy. The latter is subdivided into central or lateral compartment dissection. Many centers have surgeons who specialize in thyroid surgery, resulting in a low risk of intraoperative or postoperative complications. The extent of surgery should be determined by an institutional board and take into account the different types of thyroid cancer. The follow-up of the patient after surgery should be organized and performed according to the various existing and preferred guidelines.
Keywords Thyroidectomy, lymphadenectomy, institutional board, follow-up

(16). In der Schweiz erkranken pro Jahr (Inzidenz) ca. 800 Personen neu an Schilddrüsenkrebs – 2% aller Krebsneuerkrankungen pro Jahr. Das 5-Jahres-Überleben beträgt dabei 92% (17). Es handelt sich um eine sowohl biologisch als auch prognostisch heterogene Gruppe von Tumoren. Die häufigste Gruppe der Karzinome stellen die der Schilddrüsenhormonproduzierenden Thyreozyten dar (papilläres Karzinom, follikuläres Karzinom, gering differenziertes und undifferenziertes Karzinom). Seltener anzutreffen sind Malignome der diffus in der Schilddrüse verteilten C-Zellen (medulläres Karzinom) und noch seltener jene, die aus mesenchymalen Zellen stammen (malignes Lymphom, Sarkom) (18). Die Inzidenz der Malignome hat in den letzten Jahren zugenommen – Letzteres betrifft hauptsächlich die papillären Low-Risk-Mikrokarzinome (19).
Präoperative Abklärung Die Abklärung von Schilddrüsenmalignomen beinhaltet initial die Anamnese (familiäre Disposition, Syndrome wie z.B. die Multiple endokrine Neoplasie [MEN] Typ 2, Dynamik des Knotenwachstums, vorgängige Bestrahlung oder vorausgegangene maligne Erkrankungen wie z.B. ein Nierenzellkarzinom). Die körperliche Untersuchung umfasst die Palpation der Schilddrüse und der Halslymphknoten sowie die endoskopische Untersuchung der Stimmlippen bei Heiserkeit im Rahmen einer allfälligen Recurrensparese. Die Halssonografie stellt die Basisdiagnostik dar und ist Grundlage für die Planung des Resektionsausmasses (Hemi- versus totale Thyreoidektomie, allfällige Halslymphknotenausräumung; siehe Abbildung auf S. 22). Ein sicherer Malignitätsausschluss ist mittels Sonografie nicht möglich, allerdings erhärtet die Summe von sonografischen Kriterien den Malignitätsverdacht (z.B. umschriebener echoarmer Knoten mit irregulärem Rand, Mikroverkalkungen oder zentraler Hypervaskularisation) (20,21). Diverse Klassifizierungssysteme der verschiedenen nationalen Gesellschaften zur Risikostratifizierung sind erhältlich und sollen entsprechend angewendet werden. Bei Verdacht auf organüberschreitendes Wachstum, intrathorakale Ausdehnung oder das Vorliegen einer regionä-

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Geschichte der Schilddrüsenchirurgie

Einen Meilenstein in der Entwicklung der Schilddrüsenchirurgie stellte der Einsatz der Sedation respektive Narkose dar. Der arabische Chirurg Albucasis (936–1013) nahm Schilddrüsenoperationen bei Opium-sedierten Patienten vor (2). Die mit der Schilddrüsenchirurgie verbundenen Komplikationen, z.B. unmittelbares Verbluten, waren mit der Medizinethik nicht zu vereinbaren, sodass der Eingriff vielerorts verboten wurde. Ein französischer Chirurg wurde 1646 verurteilt und lebenslang eingesperrt, nachdem ein Patient im Zuge seiner Schilddrüsenoperation unmittelbar verstarb (2,3). Die erste erfolgreiche partielle Thyreoidektomie datiert zurück auf Pierre-Joseph Desault (1738–1795) (4). Die Eingriffe wurden immer wieder überschattet von schwerwiegenden Komplikationen; so kam es, dass die namhaften Chirurgen dieser Zeit vom Eingriff abrieten (2,5). Mit der routinemässigen Einführung der Anästhesie und antiseptischen Operationstechniken wurde auch die Schilddrüsenchirurgie wieder aufgenommen.
Weiterentwicklung durch Billroth und Kocher Dank zwei grossartigen, deutschsprachigen Chirurgen wurde sie entsprechend weiterentwickelt und der Grundstein für das heute als Standardeingriff einzuordnende Verfahren gelegt: Theodor Billroth (1829–1894) und Emil Theodor Kocher (1841–1917). Letzterer besetzte den chirurgischen Lehrstuhl in Bern, Schweiz, wo er massgeblich für die Weiterentwicklung der Schilddrüsenchirurgie und das physiologische Verständnis der Drüse verantwortlich war. Seine Arbeiten zur Schilddrüsenchirurgie gipfelten 1909 in der Verleihung des Nobelpreises («Arbeit zur Physiologie, Pathologie und Chirurgie der Schilddrüse»). Spannenderweise wurde die nach ihm benannte KocherInzision von ihm selbst erst spät praktiziert – die meisten seiner Zugänge erfolgten schräg am Hals oder in der Folge vertikal. Unter seiner Ägide sank die Mortalität des Eingriffs in Bern von 13% am Anfang auf 0,5% am Ende seiner Karriere (2). Theodor Billroth, ein wagemutiger Chirurg mit «geradezu göttlichen Zügen» – so beschrieben durch den bekannten amerikanischen Chirurgen George Crile (1864– 1943) (6) – vollzog während seiner Zeit als chirurgischer Direktor am Universitätsspital Zürich (1860–1866) 20 Thyreoidektomien mit einer Mortalität von 40%. Nach seinem Wechsel an die Universität Wien nahm er die Schilddrüsenchirurgie, welche er aufgrund der hohen Mortalität während seiner Zürcher Zeit nicht mehr durchführte, wieder auf. Mithilfe neuer Instrumente (u.a. der KocherKlemme), antiseptischer Methoden und neuerer Anästhesieverfahren sank die Mortalitätsrate bei den von ihm operierten Patienten auf 8%. Nicht wenige seiner Patienten

litten an einer postoperativen Tetanie aufgrund eines iatrogenen Hypoparythyreoidismus. William Halsted (1852–1922), ein weiterer bekannter amerikanischer Chirurg in jener Zeit, machte folgende Unterschiede zwischen den beiden Schilddrüsenchirurgen aus: Auf der einen Seite Kocher, der «ordentliche und präzise» Chirurg mit seiner blutarmen Art zu operieren, die Kapsel respektierend und jeweils die anatomische Umgebung schonend, auf der anderen Seite Billroth, der «schnelle, unerschrockene» Chirurg, welcher häufig Schilddrüsenanteile in situ beliess und offenbar die Blutzufuhr der Nebenschilddrüsen nicht in demselben Mass respektierte wie sein Pendant in Bern (7). Es war denn auch Halsted, welcher als Erster über die Präservation der Nebenschilddrüsen publizierte (8). Kochers beschriebene «cachexia strumipriva», die kretine Veränderung von Patienten nach totaler Thyreoidektomie aufgrund Hormonmangel, wurde zumindest teilweise und temporär im Verlauf durch George R. Murray’s (1865–1939) Injektionen von Schilddrüsenextrakten vermieden (9,10). Frederick Y. Fox (1856–1938) empfahl die postoperative Abgabe und Einnahme von einer leicht gebratenen Schafsschilddrüse nach totaler Thyreoidektomie (11). Die beiden Autoren gelten heute als Pioniere der hormonellen Substitutionstherapie. Einen weiteren Meilenstein in der Schilddrüsenchirurgie stellt das Werk von Frank Lahey (1880–1953) dar. Er propagierte die Darstellung des Nervus laryngeus inferior, um so die iatrogene Recurrensparese zu verhindern (12).
Entwicklung zum minimal-invasiven Eingriff Die 70er und 80er Jahre des 20. Jahrhunderts waren geprägt von Schilddrüsenchirurgen aus Frankreich, England, Deutschland und Italien. Der italienische Chirurg Paolo Miccoli propagierte in den 90ern die MIVAT-Operationstechnik, die «minimally invasive video-assisted thyroidectomy» (13). Die Idee entwickelte sich aus der Parathyreoidektomie mit Unterstützung von kleinsten Endoskopen und einer bis zu 20-fachen Vergrösserung mittels Kamera. Anstelle einer C02-Insufflation im Hals und dem Problem der Hyperkapnie wurde das Operationsfeld mittels Extraktoren durch eine ca. 2 cm grosse Inzision aufgehalten. Nach initial «diagnostischen» Eingriffen folgten auch erste totale Thyreoidektomien und onkologische Eingriffe (14,15). Neuere chirurgische Zugangswege wie die roboter-assistierte Chirurgie werden den entsprechenden infrastrukturellen und zeitlichen Aufwand noch rechtfertigen müssen. Die Standardtechnik der Thyreoidektomie mit einem offenen Zugang in der Mittellinie abhängig von der Grösse der Drüse respektive der Tumorlast gilt nach wie vor als Goldstandard.

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Foto: Haerle

sogenannte «berry picking», sollte vermieden werden und wenn, dann nur in Ausnahmefällen durch routinierte Schilddrüsenchirurgen erfolgen.

Intraoperativer Situs nach totaler Thyreoidektomie beidseits mit zentraler und lateraler Kompartimentdissektion
ren Metastasierung soll ergänzend eine Magnetresonanztomografie (MRT) des Halses veranlasst werden. Die kontrastmittelverstärkte Computertomografie (CT) würde eine zeitgerechte adjuvante Radiojodtherapie entsprechend verzögern. Eine Stimmlippenfunktionsüberprüfung wird generell empfohlen, sowohl prä- als auch postoperativ. Im Falle einer präoperativen Lähmung würde dies das operationstechnische Vorgehen entsprechend beeinflussen. Zur Früherkennung des medullären Schilddrüsenkarzinoms wird von einigen Autoren die Bestimmung des Calcitonins empfohlen (22–25). Die Bestimmung von Thyreoglobulin hat lediglich in der Rezidivdiagnostik einen Stellenwert, nicht aber in der Primärdiagnostik. Einen sehr grossen Stellenwert hingegen hat die Durchführung einer ultraschallgesteuerten Feinnadelpunktion mit Zytologiediagnostik. Beides ist stark untersucherabhängig. Die Indikation zur Punktion richtet sich wiederum nach verschiedenen klinikinternen, nationalen oder internationalen Guidelines. Am Punktat werden je nach Institution, Richtlinien und Befund weitere molekularpathogenetische Abklärungen, wie z.B. Bestimmung einer BRAF-Mutation, vorgenommen. Die Rolle der Biopsie beschränkt sich auf wenige Einzelfälle, wie die sichere Diagnostik eines potenziell irresektablen Tumors (z.B. anaplastisches Karzinom).

Hemi- versus totale Thyreoidektomie beidseits Bei der Entscheidung, ob eine Hemi- oder eine totale Thyreoidektomie beidseits durchgeführt werden sollte, gelten verschiedene institutsinterne oder publizierte Richtlinien. Entscheidend ist der gemeinsame Konsens innerhalb eines multidisziplinären Teams. Prinzipiell soll das Risiko einer chirurgischen Komplikation gut abgewogen werden – nicht zuletzt wegen der je nach Karzinomart sehr guten Prognose. In der Folge soll das Ausmass der Thyreoidektomie, abgestimmt auf die verschiedenen Entitäten der Malignome, erläutert werden.
Papilläre Schilddrüsenkarzinome Am häufigsten kommen die gut differenzierten papillären Schilddrüsenkarzinome vor. Verschiedene Arbeiten zeigen, dass eine Hemithyreoidektomie bei diesen ähnlich gute Outcomes aufweist wie eine totale Thyreoidektomie. Dies mit deutlich weniger häufig iatrogenen Recurrensparesen oder permanentem Hypoparathyreoidismus (27–29). Bei einer Tumorgrösse >  2  cm Durchmesser steigt das Risiko von regionären und Fernmetastasen, sodass Tumoren <  2  cm Durchmesser auch als Low-Risk-Tumoren eingestuft werden können (30). In einzelnen Richtlinien, wie z.B. denjenigen der American Thyroid Association (ATA), ist die Tumorgrösse nicht näher als Risikofaktor definiert. Wiederum andere Guidelines definieren nodal-negative papilläre Mikrokarzinome ≤  10  mm als Cut-off für die Hemithyreoidektomie. Unabhängig davon, ob die entscheidende Tumorgrösse als ≤  10  mm oder als ≤  20  mm definiert wird, scheint das Risiko für okkulte Metastasen bei gut differenzierten papillären Karzinomen in diesem Korridor sehr gering, sodass auf eine ipsilaterale prophylaktische Lymphknotenausräumung oder totale Thyreoidektomie beidseits verzichtet werden kann. Ausnahmen bilden Fälle von Vorbestrahlung oder familiäre Formen von papillären Schilddrüsenkarzinomen – hier kann eine weiterreichende Chirurgieform individuell diskutiert werden. Multifokalität, Kapselinvasion, positiver BRAF-Status oder vaskuläre Infiltration sind histologische Parameter, welche je nach Situation eine Komplettierungsthyreoidektomie +/- adjuvante Radiojodtherapie erfordern. Halslymphknoten Die Halslymphknoten werden bestimmten Kompartimenten zugeordnet. Grob wird unterschieden zwischen zentralem und lateralen Kompartiment. Das zentrale Kompartiment ist lateral durch die Gefässnervenscheide, kranial durch das Zungenbein, kaudal durch die Vena brachiocephalica sinistra und medial durch die Trachea begrenzt. Für die laterale Kompartimentseinteilung wird häufig die US-amerikanische Klassifikation nach Robbins et al. angewendet (26). Das Entfernen der Halslymphknotenstationen erfolgt generell kompartimentweise, die selektive Entfernung einzelner Lymphknoten, das Follikuläre Schilddrüsenkarzinome Die selteneren follikulären Schilddrüsenkarzinome treten häufig nicht als Mikrokarzinome auf (31). Bei den follikulären Karzinomen wird zwischen minimal-invasiven und breit-invasiven unterschieden. Der Unterschied liegt in der Angioinvasion, wobei hier oft nur entsprechende Referenzpathologieinstitute exakt Auskunft geben können. Ohne Vorliegen einer Angioinvasion ist eine Hemithyreoidektomie ausreichend, während bei entsprechender vaskulärer Infiltration eine totale Thyreoidektomie beidseits mit adjuvanter Radiojodtherapie indiziert ist. 22 onkologie  2 | 2025 UPDATE Onkozytäre Karzinome Onkozytäre Karzinome sind gekennzeichnet durch ein aggressiveres Verhalten mit erhöhter Rate an Lymphknoten- und Fernmetastasen. Des Weiteren ist eine verminderte Radiojodaufnahmefähigkeit charakteristisch für diese Tumorentität (32,33). Aufgrund dessen ist bei onkozytären Karzinomen unabhängig von der Primärtumorgrösse immer eine primäre oder sekundäre totale Thyreoidektomie beidseits mit adjuvanter Radiojodtherapie empfohlen. Gering differenzierte Karzinome Gering differenzierte Karzinome weisen eine deutlich schlechtere Prognose auf als die gut differenzierten papillären oder follikulären Tumoren. Sie sind schwierig einzuordnen zwischen differenziert und undifferenziert. Ihre Häufigkeit wird schliesslich mit 5% aller Schilddrüsenkarzinome angegeben (18). Bei resektablen gering differenzierten Karzinomen soll auch in einer allfälligen M1-Situation eine totale Thyreoidektomie beidseits mit adjuvanter Radiojodtherapie vorgenommen werden. Undifferenzierte (anaplastische) Karzinome Undifferenzierte (anaplastische) Karzinome erfordern ein ganzheitliches Management der aggressiven Form der Erkrankung. Die Frage stellt sich nach der besten Therapiestrategie zur lokoregionären- und Systemkontrolle. Undifferenzierte Schilddrüsenkarzinome machen >  90% der Gesamtmortalität an Schilddrüsenkarzinomen aus (18). Eine radikale Tumorresektion mit adjuvanter Radiatio ist empfohlen, obschon bei unilateralem Befall nicht zwingend eine totale Thyreoidektomie beidseits erforderlich ist. Ziel ist die lokoregionäre Kontrolle. Auf eine palliative Resektion soll aufgrund des Morbiditätsrisikos verzichtet werden. Dies gilt auch bei der Lymphknotenresektion.
Medulläre Karzinome Medulläre Karzinome machen ca. 5–10% aller Schilddrüsenmalignome aus. Unterschieden wird zwischen sporadischem Auftreten und vererbbaren Formen. Der immunhistochemische Nachweis von Calcitonin ist beweisend für die medulläre Art, allerdings kommen selten auch Calcitonin-negative medulläre Karzinome vor (34). Als Besonderheit gilt, dass diese Karzinome keinen Jodmetabolismus besitzen, sodass eine adjuvante oder primäre Radiojodtherapie bei Rezidiven nicht zum Zuge kommt. Medulläre Karzinome besitzen die Fähigkeit, früh lymphogen und hämatogen zu metastasieren. Bei klinisch/biochemisch oder zytologisch nachgewiesenem medullären Schilddrüsenkarzinom ist die Indikation zur totalen Thyreoidektomie beidseits gegeben. Letzteres gilt auch bei den hereditären Formen, bei welchen eine prophylaktische Thyreoidektomie beidseits erfolgen soll – beim MEN2B-Syndrom zum frühestmöglichen Zeitpunkt.
Übrige Malignome Bei weiteren Malignomen, die die Schilddrüse betreffen können, z.B Lymphome oder Metastasen anderer Malignome (z.B.

Nierenzellkarzinome), soll individuell und Fallbezogen vorgegangen werden. Eine interdisziplinäre Besprechung ist Voraussetzung.
Lymphknotendissektion Unabhängig vom Ausmass der Organchirurgie wird die Durchführung einer prophylaktischen zentralen Lymphknotenausräumung beim gut differenzierten papillären Schilddrüsenkarzinom nicht als Standard angesehen. Bei grossen Primärtumoren (T3/T4) wird eine zentrale Ausräumung in geübten chirurgischen Händen empfohlen. Bei klinischer respektive zytologischer Evidenz für Metastasen selbstverständlich ebenso. Ein lateraler Befall von Lymphknoten findet sich bei bis zu 25% der Patienten mit einem grösseren papillären Schilddrüsenkarzinom (35,36). Diese sog. «skip»Metastasen treten auf, ohne dass dabei gleichzeitig ein zentraler Befall vorliegen muss. Dieser Metastasierungsweg wird bevorzugt beobachtet bei Tumoren im oberen Schilddrüsenpol (37,38). Empfohlen wird jeweils die entsprechende Resektion der befallenen Kompartimente bei zytologisch vorliegendem Befall, radiologischem Verdacht auf Befall oder klinisch-radiologisch bekanntem extrathyreoidealen Wachstum. Bei ausgedehntem Befall von zentralen Lymphknotenstationen ispilateral (< 5 befallene Lymphknotenstationen) ist auch eine kontralaterale Ausräumung gerechtfertigt. Follikuläre Karzinome metastasieren in der Regel nicht lymphogen, weshalb eine prophylaktische Lymphknotenausräumung nicht indiziert ist – unabhängig von vorhandener oder fehlender Angioinvasion. Die aggressiveren onkozytären Karzinome sollen einer zentralen Lymphknotenausräumung unterzogen werden, wenn die Karzinomform prä- oder intraoperativ nachgewiesen ist oder der Verdacht auf Lymphknotenbefall vorliegt. Postoperativ soll eine Kompartimentausräumung erst bei erhöhtem Nachweis von Thyreoglobulin erfolgen. Bei gering differenzierten Schilddrüsenkarzinomen wird eine entsprechende Lymphknotenausräumung zur lokoregionären Tumorkontrolle empfohlen. Meist liegt klinisch bereits eine lymphogene Metastasierung vor. Sollte es sich in einem seltenen Fall um eine nicht lymphogen befallene, aber präoperativ sichere Situation eines diagnostizierbaren gering differenzierten Karzinoms handeln, so ist mindestens eine zentrale Kompartimentausräumung indiziert. Da medulläre Schilddrüsenkarzinome früh metastasieren, ist eine zentrale und ipsilaterale Kompartimentresektion empfohlen – ob ein- oder zweizeitig. Im Falle einer hereditären Form und entsprechend erhöhten Calcitoninwerten ist gar eine bilaterale Lymphknotendissektion empfohlen. Solche Fälle gehören dringend an ein auf Schilddrüsenerkrankungen spezialisiertes interdisziplinäres Zentrum. Schlussfolgerungen Die Schilddrüsenchirurgie stellt in der modernen Chirurgie ein Standardverfahren zur erfolgreichen Behandlung von Schilddrüsenkrebs dar. Es handelt sich um eine sehr präzise Form der Chirurgie, welche von geübten Händen vorgenommen onkologie  2 | 2025 23 UPDATE werden soll. Insbesondere die Kompartimentausräumung von Lymphknotenstationen erfordert ein exaktes Verständnis der Halsanatomie und onkologisches Denken. Eine interdisziplinäre Besprechung der onkologischen Fälle ist wünschenswert, wenn immer möglich an einer entsprechenden spitalinternen Einheit. Hierbei ist die Zusammenarbeit zwischen Endokrinologen, Radiologen, Nuklearmedizinern, Pathologen und Chirurgen unabdingbar. Moderne chirurgische Verfahren wie Neuromonitoring, intraoperative Schneid- und Koagulationsscheren haben die Morbidität- und Mortalitätsraten auf ein Minimum reduziert. Nebst der präoperativen Fallbesprechung und Therapieplanung soll auch die postoperative Nachbetreuung garantiert sein. Diese beinhaltet laborchemische und bildgebende Verfahren, sodass der Schilddrüsenkrebspatient über mehrere Jahre hinweg erfolgreich nachkontrolliert werden kann. Prof. Dr. med. Stephan Haerle Facharzt für Otorhinolaryngologie, Spez. Hals- und Gesichtschirurgie Gründer und Inhaber Zentrum für Kopf-Hals-Chirurgie AG, Luzern Hirslanden Klinik St. Anna, Luzern Lützelmattstrasse 3, 6006 Luzern stephan.haerle@hin.ch Interessenlage: keine Interessenkonflikte. Referenzen: 1. Leoutsakos V: A short history of the thyroid gland. Hormones 2004;3(4):268-71. 2. Sakorafas GH: Historical evolution of thyroid surgery: from the ancient times to the dawn of the 21st century. World J Surg 2010;34(8):1793804. 3. Welbourn RB: The thyroid. In: The history of endocrine surgery. New York: Praeger Publisher, 1990. 4. Desault PJ et al.: De Chir De Paris 1792;3:3. 5. Dorairajan N et al.: Vignette thyroid surgery: a glimpse into its history. Int Surg 2013;98(1):70-5. 6. Crile GW: An autobiography. Philadelphia: JB Lippincott; 1947. 7. Halsted WS: The operative story of goitre, Johns Hopkins Hosp Rep 1919; 19:71-257. 8. Halsted WS et al.: The Parathyroid Glandules. Their Blood Supply and their Preservation in Operation upon the Thyroid Gland. 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