Therapieziel Lebensqualität ist für Patienten oft vorrangig

In der Behandlung von Knochenmetastasen bei soliden Tumoren ist die Besprechung der Bedürfnisse der Patienten ein ganz zentraler Aspekt. In der palliativen Situation wird das Ausmass der Lebensqualität mit Schmerzminderung von den Patienten oftmals als mindestens ebenso wichtig empfunden wie lebensverlängernde Massnahmen. Die Bedeutung der frühzeitigen Therapie mit Denosumab und wiederholten empathiebezogenen Informationen sind daher zentral sowohl in der adjuvanten als auch in der palliativen Situation.

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Kongressbericht
European Cancer Congress (ECC), Wien, 25. bis 29. September 2015

Knochenmetastasen/Komplikation Skelettereignisse
Therapieziel Lebensqualität ist für Patienten oft vorrangig

Knochenmetastasen sind vor allem wegen der gefürchteten Skelettereignisse (SRE) – Frakturen, Knochenbestrahlung, -chirurgie und -schmerz; Knochenmarkkompresssion – ein zentrales Thema mit lebenszeitlimitierendem Faktor, so Prof. Luis Costa, Lissabon/Portugal. Skelettereignisse infolge der Knochenmetastasen kommen bei Karzinomen der Mamma zu 64%, der Prostata zu 49% und der Lunge und anderen soliden Tumoren zu 46% vor. Besonders häufig sind Brustkrebspatientinnen betroffen mit durchschnittlich 3,70 Ereignissen pro Patientin und Jahr (andere solide Tumoren/Knochenmetastasen median 2,71 SRE pro Patient/ Jahr), was einen erheblichen Einschnitt bei der Lebensqualität (Bewegungseinschränkung u.v.m.) sowie hohe Gesundheitskosten bedeutet. Vor wenigen Jahren wies Yong in einer grossen Populationsstudie nach (1), dass Brustkrebspatientinnen mit Skelettereignissen aufgrund von Knochenmetastasen im Schnitt noch 7 Monate leben, jene ohne SRE dagegen noch 16 Monate. Zudem bedeuten Knochenmetastasen mit SRE starken Schmerz, wie Costa betonte. «Knochenmetastasen sind die überhaupt häufigste Schmerzursache bei fortgeschrittenem Krebs.» Ganz besonders die Ereignisse Knochenmarkkompression und Knochenbestrahlung haben höchste Schmerzinzidenz zur Folge gemäss der «Denosumab phase III SRE prevention study in breast cancer» (2). Der Anteil der Patientinnen mit Bedarf an starken Opioiden infolge eines SRE liegt gemäss Costa bei median 40%.

ESMO-Guideline: frühe und kontinuierliche knochenzielgerichtete Therapie
In drei pivotalen Phase-III-Studien bei Brust-, Prostata- und anderen soliden Tumoren erwies sich der Rank-Ligand-Hemmer Denosumab (120 mg; XGEVA®) signifikant wirksamer als das Bisphosphonat Zoledronsäure in der Verhinderung/Verzögerung von ersten Skelettereignissen. Die Zeit bis zum ersten SRE betrug 27,66 Monate (vs. 19,45) in der Studie von Lipton (3); allein die Rate der Kieferosteonekrosen und die der Hypokalzämien unter Densosumab waren gegenüber dem Bisphosphonat etwas erhöht. Entsprechend den Studienresultaten sieht die aktuelle ESMO-Guideline von 2014 zur «Knochengesundheit bei Krebs» («bone health in cancer») einen frühen Beginn der knochenzielgerichteten Therapie bei symptomatischen, aber auch nicht symptomatischen Knochenmetastasen – infolge von Brustkrebs, kastrationsresistentem Prostatakrebs sowie ausgewählten anderen soliden Tumoren mit hohem SRE-Risiko und einer Lebenserwartung von über drei Monaten. Bei diesen Indikationen ist ebenfalls die Fortführung der Therapie bei Krankheitprogression empfohlen. Leider zeige die klinische Praxis in Europa, so Costa, dass oft viel zu spät die knochenzielgerichtete Therapie gegeben werde (4). «Der frühe Therapiebeginn zur Prävention von Knochenmetastasen muss gleich bei der Besprechung der Krebstherapie erörtert werden; leider wird dies häufig übersehen», sagte Costa.

Lebensqualität ist für Patienten häufig vorrangig
Interessant sind Beurteilungen der Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren: Gefragt nach ihrer Präferenz des Therapieziels «Lebenszeitverlängerung und/ oder Lebensqualität», gaben in einer klinischen Studie von Meropol nur 18% allein die Lebenszeitverlängerung an, fast zwei Drittel sahen beide Parameter als wichtig, etwa ein Viertel wünschte sich Lebensqualität (5). Eine neuere Studie in Schweden und Grossbritannien bei Prostatakrebspatienten unter Androgendeprivationstherapie (6) zeigte sogar, dass rund 80% lieber drei Monate oder mehr an Lebenszeit gegen Knochenbeschwerdefreiheit eintauschen würden (Abbildung). Die Verzögerung der Zeit bis zum ersten SRE, Nierenfunktionserhalt und Schmerzminimierung waren in der Dreiländerstudie (F, D, GB) von G. Hechmati die wichtigsten Wünsche der Patienten (7). «Ganz entscheidend ist die Kommunikation zwischen Arzt und PatientIn, bei der ein Therapieentscheid in einem solchen Dilemma zu finden ist. Dies ist gerade in der palliativen Situation zentral», konstatierte Prof. Costa. Wie unterschiedlich Arzt und Patienten Therapieziele definieren und wie stark Patienten von den Aussagen ihrer Ärzte in ihrer Befindlichkeit beeinflusst werden, beschrieb Prof. Lesley Fallowfield, Brighton/GB. Während für die Ärzte Kriterien wie progressionsfreies und Gesamtüberleben und Toxizitäten vorrangige Ziele seien, sähen die betroffenen Patienten ihre Situation oftmals ganz anders. Empathie und optimistische Aussagen des Arztes/der Ärztin, unabhängig vom Krankheitsstadium, seien wesentlich für das Vertrauen und die Befindlichkeit der Betroffenen. In diesen Rahmen fällt auch die Thematisierung von Knochenmetastasen mit therapeutischer Verhinderung/Verzögerung der Skelettereignisse und Schmerzminderung. «Die Aussage, dass man therapeutisch nichts mehr tun kann, ist vernichtend. Es sollten auch in der palliativen Situation positive

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Botschaften gegeben werden, aber bei Einhaltung der Wahrheit», sagte Fallowfield.
Neue Indikationen in der knochenzielgerichteten Therapie
Prof. Thomas Brodowicz, Wien, erläuterte neue Studien zum Krebstherapie-induzierten Knochenverlust (CTIBL) und die Therapie mit Denosumab. Bei der diesjährigen ASCO-Jahrestagung wurde die bedeutende ABCSG-18-Studie bei postmenopausalen Frauen mit frühem Brustkrebs unter adjuvanter Aromatasehemmertherapie vorgestellt: Hier verzö-

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gerte Denosumab in der 60-mg-Dosierung (Prolia®) signifikant die Zeit bis zur ersten klinischen Fraktur gegenüber Plazebo. Unter adjuvantem Denosumab war

Abbildung: Die Präferenzen der Patienten gemäss einer schwedisch-britischen Studie – mit Prostatakarzinom unter Androgendeprivationstherapie (ADT) oder Hormontherapie über mindestens 3 Jahre (6): Die meisten (rund 80%) würden lieber 3 Monate oder mehr an Lebenszeit gegen Knochenbeschwerdefreiheit eintauschen.

das Risiko für erste klinische Frakturen im

dreijährigen Beobachtungszeitraum hal-

biert und wirkte auch in den Folgejahren SRE-präventiv – dies unabhängig von der Knochenmineraldichte bei Studienbeginn (8).

Perspektive Lebensverlängerung bei Lungenkrebs durch Knochenprotektion

Quelle: «Enabling optimal outcomes in metastatic bone disease» Satellitensymposium von Amgen Oncology, 26.10.15, anlässlich des European Cancer Congress 2015.

Eine weitere neue Indikation für Denosumab (120 mg; XGEVA®) stellen seit Kurzem rezidivierte Riesenzelltumoren des Knochens (giant cell tumor of bone; GCTB) dar, wenn diese nicht chirurgisch entfernt werden können. Prof. Brodowicz präsentierte die Zwischenergebnisse der offenen Phase-II-Studie (9): Hier zeigte sich, dass Denosumab, 120 mg, mit dem bekannten Sicherheitsprofil gut vertragen wurde, dabei zu Tumoransprechen und verringerter Notwendigkeit für chirurgische Notinterventionen führte. Das Studienresultat führte zur Zulas-

Prof. Brodowicz stellte schliesslich Ergebnisse zur potenziellen Lebensverlängerung bei Lungenkrebspatienten und Knochenmetastasen vor. Schon 2007 stellte A. Tsuya bei NSCLC-Patienten im Stadium IV ein etwa verdoppeltes Überleben (366 vs. 187) fest, wenn keine Skelettereignisse aufgetreten waren (10). Die Ad-hoc-Analyse von Henry (11) zeigte unter anderem bei NSCLC-Patienten eine Überlegenheit von Denosumab gegenüber Zoledronsäure in der SRE-Prävention und einen minimalen Trend zu verbessertem Gesamtüberleben. Dieser

Referenzen: 1. Yong M et al.: Breast Cancer Res. Treat 2011; 129, 495. 2. Fallowfield L et al.: SABCS 2014; Abstract # P5-16-03. 3. Lipton A et al.: Eur J Cancer 2012; 48: 3082. 4. Casas A et al.: Support Care Cancer 2012; 20 (Suppl
1): 1–283: Abstract #368 (and poster). 5. Meropol NJ et al.: Cancer 2008; 113: 3459. 6. Hauber AB et al.: Prostate 2014; 74: 1488. 7. Hechmati G et al.: Support Care Cancer 2015; 23: 2. 8. Gnant M et al.: Lancet 2015; 386: 433. 9. Chawla S et al.: Lancet Oncol 2013; 14: 901. 10. Tsuya A et al.: Lung Cancer 2007; 57: 229. 11. Henry D et al.: Support Care Cancer 2014; 22: 679. 12. Scagliotti G et al.: J Thorac Oncol 2012; 7: 1823.

sung in den USA, Europa und der Trend wurde in der exploratorischen

Schweiz für die Behandlung von Er- Analyse von G. Scagliotti (12) bestätigt Mit freundlicher Unterstützung von Amgen

wachsenen und skelettreifen Jugendli- mit einem verbesserten Gesamtüberle- Switzerland AG

chen mit nicht resektablen Riesenzell- ben von 8,9 versus 7,7 Monate. «Laufen-

tumoren des Knochens.

de Studien evaluieren den Einfluss von

Denosumab und Zoledronsäure auf ein

verbessertes Überleben», schloss der Re-

ferent, der mit Spannung auf Ergebnisse

wartet.

Bärbel Hirrle

CH-P-162x-1015-116980