Evidenzlevel

SGGG-EXPERTENBRIEF (EB) NR. 58
In der GYNÄKOLOGIE werden – nach Auswahl der Herausgeber – an dieser Stelle aktuelle Expertenbriefe publiziert (verifizierte Printform).
Expertenbrief Nr. 58
(siehe auch: http://sggg.ch/de/members_news/1005)
Kommission Qualitätssicherung Präsident Prof. Dr. med. Daniel Surbek
Akute und rezidivierende Harnwegsinfektionen
Im neuen Expertenbrief werden Diagnostik und Behandlung von Harnwegsinfektionen sowie die Antibiotikaprophylaxe vor diagnostischen Interventionen und Operationen diskutiert. Dabei werden Evidenzlevel und Empfehlungsgrad der jeweiligen Intervention evaluiert.

Cornelia Betschart, Werner Albrich, Sonja Brandner, Daniel Faltin, Annette Kuhn, Daniel Surbek, Verena Geissbühler
Akute Harnwegsinfektionen (HWI) gehören zu den häufigsten bakteriellen Infektionen in der gynäkologischen Praxis. HWI betreffen die Hälfte aller Frauen und von den Betroffenen erleiden mindestens ein Viertel ein Rezidiv. Die Spontanheilungsrate ist mit 50 bis 70% hoch und nur 1 bis 3% der unkomplizierten HWI gehen unbehandelt in eine Pyelonephritis über. Der Urin per se ist nicht steril. Eine asymptomatische Bakteriurie ist bei jungen Frauen in 1 bis 3% und bei postmenopausalen Frauen, welche nicht in einem Pflegeheim leben, in 13,6% bis 22,4% zu finden. Auf asymptomatische Bakteriurien sollen in der Praxis bei nicht schwangeren Frauen weder routinemässig gescreent noch sollte hier behandelt werden, wenn sie als Zufallsbefund entdeckt werden. Die asymptomatische Bakteriurie soll einzig vor urogynäkologischen Eingriffen gesucht und bei Befund behandelt werden. Bei Schwangeren ist nach neuester Datenlage ein Screening auf asymptomatische Bakteriurie und entsprechende Antibiotikatherapie ebenfalls nicht notwendig. Harnwegsinfektionen werden in einfache und komplizierte Harnwegsinfektionen eingeteilt (Tabelle 1).

Diagnostik
Wann und wie abklären? Ein unkomplizierter Harnwegsinfekt bedarf keiner Diagnostik und kann empirisch behandelt werden. Auch dürfen in der Offizin Apothekerinnen und Apotheker bei klarer Symptomatik im Notfall direkt Medikamente – auch Antibiotika der Spezialitätenliste – abgeben. Bei unklarer Klinik stehen die folgende Tests zur Verfügung; dazu werden wichtige Hinweise bezüglich Sensitivität und Spezifität gegeben. I Urinstix Mittelstrahlurin: Sensitivität 75%, Spezifität von 82%
für Leukozytenesterase (Nachweis von Leukozyten im Urin). I Urinstatus: nur verwendbar, wenn nicht kontaminiert (d.h. < 10 Plattenepithelien/GF). Bei korrekt abgenommenem Mittelstrahlurin beträgt die Sensitivität 95% und die Spezifität 70%, einen HWI zu erkennen. I Urinkultur: bei komplizierten, rezidivierenden HWI oder wenn klinisch hochgradiger Verdacht auf Infekt besteht, aber Antibiotika nicht wirksam waren. Eine durch Einmalkatheter gewonnene Urinprobe ist bei einer Bakterienspezies ab quantitativ ≥ 102 cfu/mL pathologisch, bei Mittelstrahlurinentnahme gelten Mengen von ≥ 105 cfu/mL als pathologisch. Die Grundlagenforschung untersucht mit PCR-Technik in Urinkulturen die Auswirkungen des Blasenmikrobioms auf Drangsymptome und HWI. Tabelle 1: Einteilung der Harnwegsinfektionen (HWI) Patientinnen Klinik Diagnostik Mikrobiologie Unkomplizierter Harnwegsinfekt Frauen ohne anatomische oder funktionelle Abnormität des Urogenitaltrakts HWI (Dysurie, Pollakisurie, suprapubische Schmerzen), Pyelonephritis (wie HWI, zusätzlich Flankenschmerzen, Fieber) Nicht erforderlich bei 1. HWI; Empfohlen bei Pyelonephritis und bei Rezidiv: Urinstatus, Kultur Bei Verdacht auf Pyelonephritis: Sonografie E. coli (> 80%) (auch ESBL), Proteus mirabilis, Klebsiella spp, S. saprophyticus, Enterokokken

Komplizierter Harnwegsinfekt Schwangerschaft, ungenügend eingestellter Diabetes, spitalakquirierter Infekt, Nierenerkrankung, St.n. Nieren-Tx, Steinleiden, anatomische, funktionelle Abnormität (Genitaldeszensus), Immunsuppressiva, Trägerinnen von Dauerkathetern, postoperativ (prädisponierende Faktoren) Rezidiverende HWI, Pyelonephritis: Kultur Bei älteren Personen wenige Symptome oder unspezifische Symptome (Müdigkeit, Unruhe, Inkontinenz) Urinstatus, Kultur Bei Verdacht auf Pyelonephritis: Sonografie der Nieren, Resturin, in der Schwangerschaft auch Messung der Zervixlänge! Fieber > 38,3 °C und hospitalisierte Patientinnen: Blutkulturen abnehmen (2 ×) E. coli (auch ESBL), Enterokokken, Enterobacter, Pseudomonas

GYNÄKOLOGIE 4/2018

27

Tabelle 2:
Antibiotikatherapie der unkomplizierten HWI und unkomplizierten Pyelonephritis

Dosierung

Unkomplizierter HWI

Nitrofurantoin

2 × 100 mg/Tag

Therapiedauer 5 Tage

Fosfomycin
Trimethoprim/ Sulfamethoxazol

1×3g

Einmaldosis

Für komplizierte HWI:

3 × je 3 g alle 2 bis 3 Tage

2 × 800/160 mg/Tag

3–5 Tage

2. Wahl unkomplizierter HWI

Ciprofloxacin

2 × 500 mg/Tag

Amoxicillin

2 × 1 g/Tag

oder Co-Amoxicillin

Unkomplizierte Pyelonephritis

Trimethoprim/

2 × 800/160 mg/Tag

Sulfamethoxazol

Ciprofloxacin

2 × 500 mg/Tag

3 Tage 7 Tage
(7–) 14 Tage 7 Tage

Ceftriaxon

2 g i.v./Tag

7–14 Tage

(3. Generation

Cephalosporin)

Behandlung in der Schwangerschaft und Stillzeit

Amoxicillin/

2 × 1 g/Tag

3–5 Tage

Clavulansäure

oder

(1. Wahl) Cefuroxim

3 × 625 mg/Tag 2 × 500 mg

3–5 Tage

(2. Generation

Cephalosporin)

(2. Wahl)

Trimethoprim/

2 × 800/160 mg/Tag

3–5 Tage

Sulfamethoxazol

(3. Wahl)

Resistenzlage Schweiz 2016 für ambulant akquirierte E.coli Bemerkungen
• Sensibel 99,0% • Keine Wirksamkeit bei Pyelonephritits, geringe Gewebegänglichkeit • Wenig Resistenzentwicklung, wenig «collateral damage» • Schwere UAW selten (Lungenfibrose, Leberinsuff., Neuropathien) • GFR ≥ 60 ml/min • Sensibel 98,8% • Keine Wirksamkeit bei Pyelonephritis • Abendliche Einnahme 2 bis 3 Stunden vor oder nach dem Abendessen • Wenig Resistenzentwicklung, wenig «collateral damage» • Verdacht auf gastrointestinale UAW • Sensibel 77,6% • NW: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, selten Exanthem (Stevens-
Johnson-Syndrom), Ikterus, iatrogener Lupus, Leuko- und Thrombopenie • Spiegel oraler Kontrazeptiva erniedrigt
• Sensibel 79,5% • Schwangerschaft: kontraindiziert • Sensibel 86,2%
• Sensibel 77,6%
• Sensibel 79,5% • Empirisch nur solange Resistenzrate bei E. coli < 10% liegt • Resorption vermindert mit Milchprodukten • Schwangerschaft: kontraindiziert • Sensibel 92% • Hospitalisation • Sensibel 86,2% • Ganze Schwangerschaft und Stillzeit möglich • Sensibel 90,2% • Ganze Schwangerschaft und Stillzeit möglich • Sensibel 77,6% • Kontraindiziert im 1. und 3. Trimester; in Stillzeit möglich I Bildgebung: Bei ≥ 3 HWI im Jahr ist eine Zystoskopie zum Ausschluss einer intravesikalen Pathologie und bei ≥ 2 Pyelonephritiden im Jahr eine CT-Untersuchung der Nieren indiziert (Kontrast-CT). Behandlung der akuten Harnwegsinfektionen Der akute unkomplizierte HWI heilt in gut der Hälfte spontan aus, jedoch mit längerer Symptomdauer als unter Behandlung. Häufig besteht vonseiten der Patientinnen der Wunsch nach rascher Beschwerdelinderung. Antibiotikatherapie: Wann indiziert? Die Therapieoptionen bei unkompliziertem HWI und bei Pyelonephritis sind unter Berücksichtigung der Antibiotika- resistenzen der Schweiz (Stand Dezember 2017) in Tabelle 2 zusammengestellt (www.anresis.ch). Die Resistenzraten der Chinolone haben in den letzten 10 Jahren von 1% auf 21% zugenommen. Bei den Cephalosporinen der dritten und vierten Generation konnte man ebenfalls eine Zunahme der Resistenzraten von 1% auf 10% beobachten. Die Resistenzraten von Fosfomycin und Nitrofurantoin sind noch sehr niedrig, weshalb für die Schweiz, deckungsgleich mit der Guideline der Infectious Disease Society of America und der European Society for Microbiology and Infectious Disease aus dem Jahr 2011, Nitrofurantoin und Fosfomycin als erste Wahl empfohlen werden können. Alle in Tabelle 2 aufgelisteten Antibiotika haben den Evidenzlevel 1a und werden per os verabreicht. 28 GYNÄKOLOGIE 4/2018 Neuere Daten zeigen, dass auch bei Schwangeren eine HWI-Prophylaxe zur Diagnostik Antibiotikatherapie in Einzeldosis genügend ist, allerdings gilt und Operationen am Beckenboden dies nicht für Schwangere mit erhöhtem Frühgeburtrisiko. Zystoskopie und Urodynamik Deshalb soll bei Schwangeren mit erhöhtem Risiko eine Vor diagnostischer Zystoskopie und urodynamischer Messung erweiterte Therapie durchgeführt werden. ist keine prophylaktische Antibiose indiziert – ausser die klini- IV Zu beachten: In einer Studie zur Behandlung der asymptomati- sche Erfahrung des betreuenden Arztes lässt, bezogen auf den schen Bakteriurie konnte gezeigt werden, dass unbehandelte individuellen Fall, eine andere Beurteilung zu. Eine Eradikation Patientinnen weniger Rezidive erlitten (und bei E.-Coli-Nachweis asymptomatischer Bakteriurien ist nicht nötig. Nur wenn es zu eine tiefere Resistenzrate bestand) als jene Frauen mit asympto- einer Mukosaläsion kommt, beispielsweise bei Blasenbiopsien, matischer Bakteriurie, welche mit Antibiotika behandelt wurden! ist eine Prophylaxe indiziert. Die routinemässige Antibiotika- Entgegen früherer Meinungen soll keine Behandlung bei prophylaxe ist bei Urodynamik zur Abklärung der larvierten asymptomatischen Diabetikerinnen durchgeführt werden. Belastungsinkontinenz bei Genitaldeszenus zu vermeiden, In einer klinischen Studie zeigte sich, dass Ibuprofen (3 × 400 mg) sofern kein relevanter Restharn (< 100 ml) vorliegt. Patientinnen im Vergleich zu Ciprofloxacin (2 × 250 mg) für 3 Tage die HWI- mit Zystozelen weisen häufiger eine Mikrohämaturie auf als Symptome gleich gut nach 4 Tagen linderte, ohne dass es im Patientinnen ohne Zystozele. Diese Mikrohämaturie ist nicht mit Verlauf zu signifikanten Unterschieden in der Rezidivhäufig- Infektionen assoziiert. keit kam. Beide Medikamente sind in der Schwangerschaft aber Wichtig: Vor jeder urogynäkologischen Intervention muss eine Ib kontraindiziert! Harnwegsinfektion ausgeschlossen und gegebenenfalls behan- Vorgehen in der Schwangerschaft delt werden. Bei Patientinnen mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen, IIa Wann lohnt sich ein Screening? Restharnmenge > 100 ml, neurogener Blasenfunktionsstörung,

Prinzipiell besteht sowohl bei einem symptomatischen HWI wie Alter ≥ 70 Jahre, Dauerkatheterträgerinnen und Patientinnen

auch bei einer asymptomatischen Bakteriurie ein erhöhtes Risiko unter Immunsuppression kann eine Antibiotikaprophylaxe vor

für eine Pyelonephritis und Schwangerschaftskomplikationen. oder direkt nach der Urodynamik oder Zystoskopie in Erwägung

Schwangere Frauen mit einer asymptomatischen Bakteriurie gezogen werden (z.B. Trimethoprim/Sulfamethoxazol 800/160

haben ein 20- bis 30-fach erhöhtes Risiko, eine Pyelonephritis zu mg, Monuril (3-g-Sachets einmalig).

entwickeln mit möglichen Folgen wie Urosepsis, Frühgeburtlich-

keit und SGA-Kinder (SGA: small-for-gestational). Diese älteren Inkontinenz- und Deszensusoperationen und methodologisch angreifbaren Studien waren Hintergrund für Eine Single-Shot-Antibiotikaprophylaxe mit einem Cephalo-

IIb

die Empfehlung eines systematischen Screenings einer asympto- sporin der zweiten Generation (Cefazolin, 30 Minuten vor OP-

matischen Bakteriurie bei Schwangeren inklusive Antibiotika- Beginn) ist empfohlen; die Evidenz hierzu ist gemäss neuestem

therapie bei kulturellem Nachweis. Eine neue, randomisierte, Review des «Center for Disease Control» aber moderat. Bei

kontrollierte Studie zeigte zwar, dass eine nicht behandelte komplikationslosem posteroperativem Verlauf soll keine verlän-

asymptomatische Bakteriurie bei Schwangeren ohne erhöhtes gerte Antibiose erfolgen, auch nicht nach Mesh-Operationen

Risiko (Aufzählung derselben folgt) häufiger zu Pyelonephritiden (Sakrokolpopexie, Inkontinenzschlingen und vaginale Meshes).

führte, allerdings ohne erhöhtes Risiko für Frühgeburtlichkeit Gemäss einem publizierten Entscheidungs-Analyse-Modell IV

oder andere neonatale oder maternale Komplikationen. Diese braucht es vor Einsatz von midurethralen Schlingen wahrschein-

veränderte Datenlage wurde in neuen Metaanalysen und auch lich keine Antibiotikaprophylaxe. Postoperative Antibiotika-

schon in anderen nationalen Leitlinien berücksichtigt.

prophylaxen nach urogynäkologischen Eingriffen, welche eines

Der Nutzen eines systematischen Screenings aller Schwangeren intermittierenden Selbstkatheterismus bedürfen, sind ebenfalls

auf asymptomatische Bakteriurie ist derzeit nicht belegt. Das nicht indiziert.

Ia bakteriologische Screening im Vaginalabstrich im ersten

Trimester ist weiterhin indiziert. Ein systematisches Screening Postoperative Blasenatonie,

aller Schwangeren auf asymptomatische Bakteriurie kann nach erhöhte Restharnmengen aktuellem Stand nicht mehr empfohlen werden. Ausgenommen Postoperativer Restharn, Dauerkatheter (DK) über mehr als 24

sind Schwangere mit Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Stunden oder rezidivierendes Katheterisieren sind Risikofakto-

Immunsuppression, funktionelle und strukturelle Störungen der ren für Harnwegsinfektionen. Trotzdem bleibt die postoperativ

Harnwege, Status nach Pyelonephritis, Status nach Frühgeburt verlängerte Antibiotikaprophylaxe auch in diesen Situationen

oder Spätabort.

kontrovers und ist aufgrund der Datenlage nicht zu empfehlen.

Ib Bei der akuten Pyelonephritis hat sich eine 7-tägige Therapie- Postoperativ sind sonografische Restharnmessungen den repe- Ia

dauer als ebenso effektiv wie das frühere 14-tägige Therapie- titiven Messungen mittels Einmalkatheter vorzuziehen. Treten

schema erwiesen. Insbesondere bei klinischem Versagen am im mittel- bis langfristigen postoperativen Verlauf rezidivieren-

Ende der Therapie wurde kein Unterschied beobachtet.

de Harnwegsinfektionen auf, müssen Ursachen gesucht werden

Komplizierte Harnwegsinfektionen sollen gemäss Antibiogramm (Fisteln, Mesherosionen?).

für 7 bis 10 Tage behandelt werden. Postoperative Antibiotika- Braucht es postoperativ wegen des erhöhten Restharnes eine

prophylaxen nach urogynäkologischen Eingriffen, welche eines längerfristige Blasenableitung, ist die suprapubische der trans-

intermittierenden Selbstkatheterismus bedürfen, sind nicht urethralen Drainage vorzuziehen. Der intermittierende

indiziert.

Selbstkatheterismus mit hydrophil beschichteten Einmalkathe-

GYNÄKOLOGIE 4/2018

29

Tabelle 3:
Kontinuierliche und postkoitale Prophylaxe von Harnwegsinfekten (HWI)

Nitrofurantoin Co-Trimoxazol (TMP/SFX) Fosfomycin

Dosierung 50–100 mg/Tag oder 3 ×/Woche
800/160 mg 1 ×/Tag oder 800/160 mg 3 ×/Woche 3 g alle 10 Tage

Dauer 6 Monate, danach Auslassversuch Postkoital: innerhalb 30 Min. nach Geschlechtsverkehr (GV) 6 Monate, danach Auslassversuch Postkoital: innerhalb 30 Min. nach GV 6 Monate, danach Auslassversuch

ter ist bezüglich Bakteriurie und Auftreten von Harnwegsinfek- I Prophylaxe mit D-Mannose, welche sich an die bakteriellen

tionen der suprapubischen Drainage gleichwertig.

Pili bindet und dadurch die Adhärenz der E. coli am Urothel

Behandlung und Prophylaxe von rezidivierenden HWI

vermindert. In einer Studie von Frauen mit rezidivierenden HWI wurde während 6 Monaten D-Mannose mit Nitrofurantoin und Plazebo verglichen. Dabei war die D-

Ib

Bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen unterscheidet man

Mannose (2 g/Tag) dem Nitrofurantoin (50 mg/Tag) ebenbür-

zwischen Rückfall (= erneuter HWI innerhalb von 2 Wochen

tig in der Wirkung, wies aber signifikant weniger uner-

Ia nach Therapieende mit dem gleichen Erreger) sowie

wünschte Nebenwirkungen (UAW) auf.

Reinfektion (= erneuter HWI mehr als 2 Wochen nach I Lokale Östrogenisierung zur HWI-Reduktion bei postmeno- Ib

Therapieende mit einem anderen Erreger). Reinfektionen kom-

pausalen Frauen. Eine randomisierte Studie mit 93 postme-

men doppelt so häufig vor. Hierbei gilt, dass mit dem gleichen

nopausalen Frauen mit rezidivierenden HWI konnte nach

Wirkstoff und für dieselbe Zeitspanne wie beim Primärinfekt

intravaginalem Östrogen (0,5 mg initial für 2 Wochen, danach

therapiert wird.

2 ×/Woche) während 8 Monaten versus Plazebo eine signifi-

Liegen keine prädisponierenden Faktoren vor, darf die

kante Reduktion der HWI-Frequenz zeigen (0,5 vs. 5,9 Epi-

Behandlung auch nach einer Selbstdiagnose erfolgen, was viele

soden pro Patientinnenjahr). Eine Studie konnte auch eine III

Frauen schätzen. Es gibt dreifeldrige infektspezifische

günstige Wirkung der lokalen Östrogenisierung bei prämeno-

Combur®-Streifentests, welche einfach zu handhaben sind.

pausalen Frauen unter kombinierter Antikonzeption zeigen.

Bei häufigen Rezidiven kann als ultima ratio eine kontinuierliche

Patientinnen mit östrogenabhängigen, gynäkologischen Kar-

antibiotische Prophylaxe für 6 Monate in Betracht gezogen wer-

zinomen soll nicht primär die lokale Östrogenisierung emp-

den (Tabelle 3), entweder kontinuierlich oder nur postkoital,

fohlen werden. Kommt es unter alternativer Therapie nicht zu

sofern Geschlechtsverkehr der Auslöser ist. Die kontinuierliche

einem genügenden Ansprechen, gibt es klinische Evidenz

und postkoitale niedrig dosierte Antibiotikaprophylaxe sind

und Sicherheitsdaten für niedrig dosiertes Estriol (50 µg/g).

ebenbürtig in der Reduktion der rezidivierenden HWI.

I Cranberry-Kapseln (oder Saft) enthalten Proanthocyanidine,

welche die Fimbrienadhärenz der E.coli am Urothel hem- III

Alternative, antibiotikafreie Behandlungen Aufgrund zunehmender Antibiotikaresistenz, insbesondere auf

men. Die Studienlage ist variabel, eine klare Evidenz zum Einsatz bei rezidivierenden HWI fehlt. Insgesamt wird die

TMP/SFX und Chinolone, gewinnen antibiotikafreie Therapien

Evidenz durch Studien mit ungenügendem Wirksamkeits-

an Bedeutung. Alternativmöglichkeiten sind allen Patientinnen

nachweis in Zweifel gestellt.

mit rezidivierenden Infektionen zu empfehlen.

I OM-89 (Uro-Vaxom®) als lyophylisierter Extrakt aus 18 ver-

schiedenen uropathogenen E.Coli-Stämmen reduziert die IIa

Folgende Empfehlungen/Substanzen senken die Rezidivhäu-

HWI-Häufigkeit um 40 bis 50%.

figkeit:

I Intravesikale Instillationen mit Hyaluronsäure und Chondroi-

IV I ausreichende Flüssigkeitszufuhr (1,5 bis 2 Liter/Tag) respekti-

tinsulfat bauen die Glykosaminoglykan-Schicht der Blase auf

ve auf klaren Urin achten.

und können als prophylaktische Behandlung der rezidivie- Ia

IV I postkoitale Miktion innerhalb einer Stunde. Diese beiden

renden HWI eingesetzt werden. Sie sind keine Pflichtleistung

Empfehlungen wurden nicht in Studien untersucht, werden

der Krankenkasse.

aber im Alltag intuitiv häufig angewandt und haben empiri- I Urinansäuerung mit Methenaminsalzen geschieht über die

sche Evidenz.

Produktion von Formaldehyd, welches ein Bakteriostatikum IIa

III I Vermeiden von Spermiziden zur Antikonzeption

ist. Jedoch gab es in der Langzeitanwendung im Tierversuch

III I korrekte Analtoilette von vorne nach hinten

Hinweise auf Karzinogenität. Eine Cochrane-Analyse zeigte

III I keine intravaginalen Spülungen oder Desinfektionen

günstige Resultate zur Urinansäuerung bei Patientinnen

IIb I Vermeiden von Unterkühlung und kalten Getränken.

ohne Harntraktanomalien oder DK-Trägern, jedoch nicht bei

Patientinnen mit strukturellen Anomalien. Methenamin kann

Folgende Arzneimittel oder Lösungen senken die Rezidiv-

als Kurzzeittherapie in Erwägung gezogen werden.

häufigkeit und können auch in der akuten Phase einer Harn- I Utipro®plus (Xyloglucan und Gelatine bilden einen Biofilm. Ia

wegsinfektion empfohlen werden, nicht jedoch bei Schwangeren.

Dadurch sinkt die Bakterienadhärenz im Darm und zur Veränderung des intestinalen Microbiomas. Propolis und

30 GYNÄKOLOGIE 4/2018

IIb experim.
IIa III experim.

Hibiscus bewirken Ansäuerung des Urins). Eine randomisierte Studie, welche Utipro®plus (2 Kps./Tag) additiv zu Ciprofloxacin anwendete, gefolgt von 1 Kapsel/Tag über 15 Tage konnte eine signifikante Reduktion (–19,4%) der Rezidivhäufigkeit gegenüber Plazebo zeigen. I Impfung mit extraintestinalen E. coli (ExPEC4V). Dieser Impfstoff befindet sich in Phase Ib der klinischen Prüfung. Die Impfung war gut verträglich und zeigte keine UAW. I Probiotika und Lactobazillus-Drinks können zur HWIProphylaxe nicht empfohlen werden. Neuere Daten mit Lactobacillus (L) crispatus als intravaginale Ovula angewandt oder L. rhamnosus GR-1 und L. reuteri RC-14 zeigten dagegen einen günstigen Outcome, was weiter verfolgt wird. I Vitamin C zeigte in zwei Studien gegenteilige Resultate und kann zur Reduktion der HWI nicht empfohlen werden (bzw. maximal als ansäuerndes Additivum). I Stuhltransplantation und Veränderung des vesikalen Mikrobioms sind in Erforschung.
Zusammenfassung
I Es soll kein Screening auf asymptomatische Bakteriurie erfolgen – und falls eine solche als Zufallsbefund entdeckt wird, soll keine Behandlung erfolgen. Ausnahmen sind Patientinnen vor urogynäkologischen Operationen.
I Ein systematisches Screening auf asymptomatische Bakteriurien in der Schwangerschaft ist nicht mehr empfohlen. Besteht jedoch eine asymptomatische Bakteriurie bei Risikopatientinnen oder ein akuter HWI, sollten diese korrekt behandelt werden (siehe Tabelle 2). Ein Screening mittels bakteriologischem Abstrich der Vagina ist weiterhin bei allen Schwangeren empfohlen.
I Akute Harnwegsinfekte sollen mit blasenspezifischen Antibiotika so kurz wie möglich behandelt werden (Tabelle 2).
I Die Patientin ist darüber zu informieren, dass die HWI in den meisten Fällen eine selbstlimitierende Erkrankung ist, dass die Symptome mit NSAR gelindert werden können und die Dauer bis zur Eradikation der Bakterien unter Antibiotika und NSAR gleich lange dauert. Dies gilt nicht für Schwangere.

I Kommt es bei vermuteten rezidivierenden HWI nicht zur Beschwerdelinderung und wird im Katheterurin keine Leukozyturie oder Bakteriurie nachgewiesen, so ist an eine hyperaktive Blase oder ein Bladder-Pain-Syndrom (BPS) zu denken. Auch hier ist von einem wiederholten Antibiotikaeinsatz abzuraten, und es wird empfohlen, die Patientin an ein Zentrum mit entsprechender Expertise zuzuweisen.
I Vor oder nach urodynamischer Untersuchung oder Zystoskopie ist nur in ausgewählten Fällen, welche im Text erwähnt sind, eine Antibiose indiziert. Es ist vor urodynamischer Untersuchung auch keine Endokarditisprophylaxe notwendig.
I Vor Inkontinenz- oder Deszensusoperationen mit oder ohne Mesh ist eine Antibiotikaprophylaxe mit einem Cephalosporin der zweiten Generation mit moderater Evidenz indiziert.
I Es gibt verschiedene konservative Strategien zur Reduktion der HWI: Verhaltensmassnahmen und primär antibiotikafreien Varianten sind bei steigender Antibiotikaresistenz der Vorzug zu geben.
I Im Fall von signifikantem Restharn ist die Ursache zu beheben. Falls die Ursache nicht behoben werden kann, ist der intermittierende Einmalkatheterismus oder eine suprapubische der transurethralen Drainage vorzuziehen, ohne eine Antibiotikaprophylaxe kurzfristig oder andauernd einzusetzen.
I Bei präoperativ rezidivierenden HWI bestehen keine Hinweise, dass nach Prolapsperationen die Inzidenz gesenkt wird.
I Neue Ansatzpunkte in Erforschung sind Adaptationen des vesikalen Mikrobioms und Impfungen gegen Uropathogene.
Erstellung des Expertenbriefs: 6. Juni 2018
Literatur bei den Autoren.
Deklaration von Interessenkonflikten: keine.
Danksagung: Frau Dr. med. Katia Boggian, Stv. Chefärztin Leitung Konsiliardienst Infektiologie, Kantonsspital St. Gallen, für die Durchsicht des Manuskripts.

* Evidenzlevel und Empfehlungsgrade der Therapieangaben

Evidenzlevel Ia Evidenz durch die Metaanalyse von randomisierten, kontrollierten
Untersuchungen Ib Evidenz durch mindestens eine randomisierte, kontrollierte
Untersuchung IIa Evidenz durch mindestens eine gut angelegte, kontrollierte
Studie ohne Randomisierung IIb Evidenz durch mindestens eine gut angelegte andere quasiexpe-
rimentelle Studie III Evidenz durch gut angelegte, beschreibende Studien, die nicht
experimentell sind, wie Vergleichsstudien, Korrelationsstudien oder Fallstudien IV Evidenz durch Expertenberichte oder Meinungen und/oder klinische Erfahrung anerkannter Fachleute

Empfehlungsgrad
A Es ist in der Literatur, die gesamthaft von guter Qualität und Konsistenz sein muss, mindestens eine randomisierte, kontrol-
lierte Untersuchung vorhanden, die sich auf die konkrete
Empfehlung bezieht (Evidenzlevel Ia, Ib).
B Es sind zum Thema der Empfehlung gut kontrollierte, klinische Studien vorhanden, aber keine randomisierten, klinischen
Untersuchungen (Evidenzlevel IIa, IIb, III).
C Es ist Evidenz vorhanden, die auf Berichten oder Meinungen von Expertenkreisen basiert und/oder auf der klinischen
Erfahrung von anerkannten Fachleuten. Es sind keine qualitativ
guten, klinischen Studien vorhanden, die direkt anwendbar sind
(Evidenzlevel IV).
Good-Practice-Punkt 
Empfohlene Best Practice, die auf der klinischen Erfahrung der
Expertengruppe beruht, die den Expertenbrief/die Guideline
herausgibt.

Übersetzt aus dem Englischen (Quelle: RCOG Guidelines Nr. 44, 2006)

GYNÄKOLOGIE 4/2018

31