SERIE UROGYNÄKOLOGIE

Nr. 4:
Die Behandlung bei überaktiver Blase

Die hyperaktive Blase («Overactive Bladder», OAB), kann die Befind-

lichkeit der Betroffenen erheblich stören. Abklärung und Therapie sollen patientinnenorientiert in verschiedenen Stufen erfolgen. Bei

In einer mehrteiligen Serie stellt das Team

Therapieversagen trotz Verhaltensänderung, Blasentraining und Anticholinergika als primäre Therapien ist die intravesikale Injektion von

Dr. med. Cornelia Betschart, Dr. med. David Scheiner und PD Dr. med. Daniele Perucchini,

Botulinumneurotoxin eine sehr wirksame Option.

Oberärzte am UniversitätsSpital Zürich, wertvolle Hinweise zu

urogynäkologischen Themen in der

Primäre Therapieoptionen

gagement und Unterstützung vonseiten

Praxis zusammen.

Die primäre Therapie der OAB umfasst des Therapeutenteams.

die Verhaltenstherapie, das Blasen- und Zum Verhaltenstraining gehört auch ein

Beckenbodentraining und die medika- adäquates Flüssigkeitsmanagement. «Viel diese Getränke durchaus in die tägliche

mentöse Therapie. All diese etablierten trinken» ist modern. Patientinnen neh- Trinkmenge mit einbeziehen dürfen,

Therapieformen zielen darauf ab, die men vielfach an, dass der Nutzen einer denn regelmässiger und nicht übermäs-

Speicherfunktion der Blase zu verbes- hohen Flüssigkeitszufuhr darin be- siger Kaffeekonsum hat keine entwäs-

sern und den Harndrang zu verzögern. stünde, den Körper zu entgiften und die sernde Wirkung.

Die Patientinnen sollten über die Stu- Stoffwechselfunktion der inneren Or-

fentherapie (Abbildung 1) am Anfang gane zu unterstützen. Die in der Laien- Blasen- und Beckenbodentraining

der Behandlung informiert werden. Die presse häufig verbreitete Trinkaufforde- Ziel des Blasentrainings ist es, das im

Evaluation der primären Therapie erfolgt rung ist in Fachkreisen umstritten. Die Miktionstagebuch erfasste kürzeste in-

nach 4 bis 6 Wochen, wozu die Patientin normale Trinkmenge regelt sich durch kontinenzfreie Intervall sukzessive zu ver-

idealerweise 3 Tage vor der Konsultation das Durstgefühl und kann – eine normale längern. Die Patientin entleert ihre Blase

ein Miktionstagebuch führt.

Nierenfunktion vorausgesetzt – in unse- dabei vor dem Harndrang, was ihr ein

ren gemässigten Breitengraden mit zirka Gefühl von Sicherheit in Bezug auf die

Verhaltensänderungen und -therapie 1,5 Litern angegeben werden (24 ml/kg Blasenfunktion vermittelt. Schrittweise

Für folgende Änderungen des Lebens- Körpergewicht). Patientinnen mit über- soll so der Abstand der einzelnen Blasen-

stils gibt es Evidenzen:

aktiver Blase dürfen die Trinkmenge auf entleerungen erhöht werden, bis ein

■ Einschränkung der Trinkmenge um 1 bis 1,5 Liter reduzieren. Im Weiteren 2 bis 3 Stunden langes Miktionsintervall

bis zu 25%

hält sich das Gerücht, wonach koffeinhal- respektive eine Blasenkapazität von min-

■ Flüssigkeitsaufnahme am Vormittag tige Getränke wie Kaffee oder Tee nicht destens 300 ml bei jeder Miktion erreicht

und frühen Nachmittag

als Flüssigkeitslieferanten betrachtet ist.

■ Verzicht auf scharfe Gewürze, Nikotin, werden sollten, hartnäckig. Neuere Stu- Eine weitere konservative Therapieform

künstliche Süssstoffe und kohlensäu- dien zeigen jedoch, dass Menschen, die ist die Miktion nach der Uhr. Sie ist

rehaltige Getränke

regelmässig Kaffee oder Tee trinken, Frauen zu empfehlen, bei denen sich zys-

■ Reduktion eines übermässigen Koffe-

inkonsums

■ Gewichtsreduktion um zirka 10%

bringt eine Verbesserung der OABSymptomatik um 50%

Neoblase

■ Obstipation vermeiden. Die Verhaltenstherapie wie auch das im

Botulinumtoxin, sakrale Nervenstimulation

Folgenden beschriebene Blasentraining bedürfen der Umstellung des Tagesab-

Anticholinergika, medikamentöse Therapie

laufs und einer hohen Eigenmotivation, die nicht von allen Patientinnen aufge-

Lifestyle-, Verhaltensmodifikation, Blasentraining, Physiotherapie

bracht werden kann. Diese konservativen

Therapieformen erfordern auch viel En- Abbildung 1: Patientinnenorientiertes Stufenschema in der Behandlung der OAB.

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totonometrisch eine terminale pathologische Detrusorüberaktivität zeigt. Dabei kommt es vor Erreichen der maximalen Blasenkapazität zu einer pathologischen Detrusorkontraktion, gegebenenfalls mit Urinabgang. Hier kann die Patientin lernen, vor Erreichen der kritischen Blasenfüllung – und somit «nach der Uhr» – die Toilette aufzusuchen. Auch Beckenbodentraining bringt einen nachweislichen Erfolg in der Behandlung der hyperaktiven Blase. Beckenbodenkontraktionen, wie sie auch für die Behandlung der Belastungsinkontinenz propagiert werden, stärken nicht nur den M. levator ani und M. sphincter urethrae, sondern hemmen auch Detrusorkontraktionen. Die vaginale Elektrostimulation muss niederfrequenter (5–10 Hz) als bei der Belastungsinkontinenz durchgeführt werden. Die Stimulation des Nervus pudendus hemmt die sakralen Efferenzen S2–S4 und somit den Detrusormuskel.
Medikamentöse Therapie
Die Pharmakotherapie der OAB zielt darauf ab, die Hyperaktivität des Detrusormuskels durch antimuskarine (anticholinerge) Medikamente (M2- und M3-Rezeptorblocker) zu vermindern. Zudem ist eine Wirkung der Antimuskarinika auf das Urothel nachgewiesen, womit die Afferenzen und dadurch der oftmals verfrühte Harndrang günstig beeinflusst werden. Die medikamentöse Therapie gehört ebenfalls zu den primären Therapieoptionen, wird aber hier eigenständig diskutiert. Ob eine medikamentöse Therapie gleichzeitig mit obigen Massnahmen begonnen werden soll, muss individuell entschieden werden.
Therapieoptimierung Die Wirksamkeit der anticholinergen Medikamente liegt gemäss verschiedenen Vergleichsstudien bei 60 bis 75%. Zur Optimierung der medikamentösen Therapie, insbesondere zur Verminderung der Mundtrockenheit, wurden von der Industrie mit Erfolg Retardpräparate, rezeptoraffinitive Anticholinergika und ein transdermal anwendbares System (Pflaster) entwickelt (Tabelle). Auch das Prinzip der «individuellen Dosiseskalation» hat

Tabelle:
Medikamentöse Therapie der OAB – Es sind die heute in der Schweiz gebräuchlichen Antimuskarinika (Anticholinergika) aufgelistet

Wirkstoff Tolterodin ER Oxybutynin IR Oxybutynin ER

Markenname Detrusitol SR® 4 mg Kaps. Ditropan® 5 mg Tbl. Lyrinel® OROS Tbl.

Trospiumchlorid Darifenacin
Solifenacin

Kentera® Hautpflaster Spasmo Urgenin® Neo 20 mg Drg. Emselex® 7,5 mg Emselex® 15 mg Vesicare®

Fesoterodine

Toviaz®

Dosierung 1 x 4 mg/Tag abends 3 x 5 mg/Tag 1 x 5 mg/Tag 1 x 10 mg/Tag 1 x 15 mg/Tag 2 x/Woche 2 x 20 mg/Tag 1 x 7,5 mg/Tag 1 x 15 mg/Tag 1 x 5 mg/Tag 1 x 10 mg/Tag 1 x 4 mg/Tag 1 x 8 mg/Tag

Packung 14, 28, 56 60 30/90 30/90 30/90 8 20, 60 14, 56 14, 56 30, 90 30, 90 14, 84 14, 84

Parameter

Änderung

Harndrang

Reduktion um > 50%

Inkontinenzepisoden Reduktion um 70–75%

Miktionen/24 h

Reduktion um ca. 20–30%

Lebensqualität

in ca. 50% deutliche Besserung

Unerwünschte Wirkung Mundtrockenheit Obstipation Akkommodationsstörungen Kopfschmerzen/Schwindel Tachyarrhythmien Hautirritation bei Pflasteranwendung Gedächtnisstörungen

Häufigkeit 10–35% 1–20% 1–10% 1–10% selten 8–14%
selten

günstige Wirkungen Anticholinergika

ungünstige Wirkungen Anticholinergika

Abbildung 2: Anticholinerge Wirkung und Nebenwirkungen

zur Verbesserung der Verträglichkeit geführt. Hierbei beginnt die Patientin mit der niedrigsten Dosierung und kann bei ungenügender Wirkung nach 2 bis 4 Wochen eigenständig das Medikament auf die nächsthöhere Dosis steigern. Die lokale Östrogenisierung hat bei postmenopausalen Patientinnen nach wie vor ihre Bedeutung und vermindert sowohl Harnwegsinfekte als auch Drangbeschwerden. Alternative Heilmethoden sind bei Patientinnen mit OAB beliebt und können bei entsprechendem Wunsch immer ausprobiert werden. Mit den konservativen, individuell anpassbaren Therapieoptionen kann vielen Patientinnen eine zufriedenstellende Besserung der Lebensqualität angeboten werden. Dennoch spricht ein Teil

nicht genügend auf diese Therapien an, oder die Nebenwirkungen der Anticholinergika sind intolerabel. In dieser Situation muss die Botulinumtoxintherapie diskutiert werden.
Neuentwicklungen Neu wird voraussichtlich im Jahr 2013 auch in Europa der in Japan bereits 2011 eingeführte ␤3-Adrenorezeptor-Agonist (Betanis®) zur Behandlung der OAB auf den Markt kommen. ␤3-AdrenorezeptorAgonisten haben ein vielversprechendes therapeutisches Potenzial. Das Wirkprinzip und auch die Nebenwirkungen unterscheiden sich von den heutigen Anticholinergika. ␤3-Adrenozeptoren vermitteln die Relaxation des M. detrusor. Anticholinerge Nebenwirkungen (Abbildung 2)

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wie Mundtrockenheit und Obstipation sind deshalb seltener zu erwarten. Mirabegron®, ein erster ␤3-AdrenorezeptorAgonist, wird derzeit bei uns und wenigen anderen Zentren in Studien angewendet: Im Plazebovergleich bewies es über 12 Wochen gute Wirksamkeit in der Behandlung der Primärsymptome, Dranginkontinenz und erhöhten Miktionsfrequenz.
Botulinumneurotoxin-Injektionen in die Blase
Das vom Erreger Clostridium botulinum gebildete Neurotoxin besteht aus einer schweren Kette, die für die Internalisierung des Toxins ins Zytosol am Nervenende verantwortlich ist, und aus einer leichten Kette, die die Fusion der azetylcholinhaltigen Vesikel mit der Zellmembran und somit dessen Ausschüttung in den synaptischen Spalt verhindert. Die daraus resultierende Chemodenervation nach zystoskopischer Botulinumneurotoxin-Injektion in den Musculus detrusor vesicae führt zu einer eindrücklichen Reduktion der Beschwerden der überaktiven Blase. Verschiedene klinische Studien zeigen Erfolgsraten zwischen 60 und 96% bei der idiopathischen überaktiven Blase. Die Injektionen bei der OAB erfolgen üblicherweise in einer Dosierung von 100 Einheiten Botulinumneurotoxin Typ A. In dieser Dosierung sind die unerwünschten Wirkungen selten. Nebenwirkungen wie symptomatische Restharnmengen und Harnverhalt steigen mit der Menge an injiziertem Botulinumneurotoxin sowie mit dem Vorliegen psychiatrischer oder metabolischer Komorbiditäten. So sind wir zurückhaltend in der Indikationsstellung bei Patientinnen mit ungenügend eingestelltem Diabetes mellitus oder bei Patientinnen, die anticholinerg

wirksame Psychopharmaka einnehmen, da bei ihnen die Gefahr des Harnverhalts mit der Notwendigkeit des Selbstkatheterismus während einiger Monate erhöht ist. Die Wirkung an der glatten Muskulatur des Detrusor vesicae ist mit durchschnittlich 9 Monaten erheblich länger als jene an der Skelettmuskulatur, wo die Wirkung meist nur 6 bis 12 Wochen anhält. Eine Zwischenanalyse eigener Daten zeigte im 5-Jahres-Verlauf eine Reinjektionsrate von 27%, wobei die zweite Injektion im Durchschnitt 2 Jahre nach der Erstinjektion gewünscht wurde. Bei der neurogen hyperaktiven Blase werden die Kosten von der Krankenkasse seit 2012 übernommen. Gegenwärtig muss vor der BotulinumneurotoxinAnwendung bei der idiopathischen hyperaktiven Blase noch eine Kostengutsprache der Krankenkasse eingeholt werden. Grosse Phase-III-Studien zur idiopathischen hyperaktiven Blase in Europa und Amerika sind abgeschlossen, und es kann gehofft werden, dass die Kosten für diese teilweise sehr eindrücklich wirksame Therapie in der Schweiz künftig auch für diese Indikation übernommen werden.
(Sakrale) Neuromodulation/ Blasenaugmentation Bei refraktärer OAB-Symptomatik kann für eine Minderheit der Patientinnen eine Neuromodulationstherapie indiziert sein. Über kontinuierliche elektrische Impulse, welche von dem im Gesäss implantierten Schrittmachergerät ausgehen und über feine Drähte an die sakralen Wurzeln von S2/S3 gelangen, wird eine anhaltende Drosselung des imperativen Drangs, der hohen Miktionsfrequenz und der Dranginkontinenz bei über 70% der Patientin-

nen erreicht – sofern die Patientinnen vorher während einer 1- bis 2-wöchigen Testphase auf die Testelektroden angesprochen haben. Als Ultima Ratio kann bei chronischer Blasenwandveränderung wie radiogener Schrumpfblase die Blasenkapazität durch ein Interponat aus Ileum- oder Kolonschlingen erhöht werden.
Zusammenfassung
Mit den heutigen modernen Therapieoptionen kann bei unseren Patientinnen in vielen Fällen eine deutliche Verbesserung der Symptomatik erreicht werden. Wenn möglich, empfiehlt sich das Ausschöpfen konservativer Therapiemassnahmen. Eine gute Patientinnenführung und Unterstützung ist dabei sehr wichtig. Die anticholinerge medikamentöse Therapie zeigt in verschiedenen Vergleichsstudien eine Wirksamkeit von 60 bis 75%. Neu stehen sogenannte ␤3-Adrenorezeptor-Agonisten in Europa vor der Markteinführung und werden die Therapiemöglichkeiten erweitern. Mit Botulinumneurotoxin-A-Injektionen steht zudem eine bewährte, minimalinvasive Therapie zur Verfügung, die gute Resultate zeigt. Es ist zu hoffen, dass die Kosten im Jahr 2013 von den Krankenkassen endlich übernommen werden. In selteneren Fällen kann auch die Neuromodulation und in wenigen Fällen auch die Blasenaugmentation indiziert sein. ■
PD Dr. med. Daniele Perucchini (Korrespondenzadresse) Blasenzentrum Gottfried Keller-Str. 7 8001 Zürich E-Mal: info@blasenzentrum.ch
Quelle: Perucchini D et al.: Overactive Bladder. Fragen und Antworten, Unimed-Verlag. Bremen 2008.

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