Operieren in der Hausarztpraxis

Während Wundversorgungen für den Hausarzt zum täglichen Geschäft gehören, werden chirurgische Eingriffe in der Hausarztpraxis vergleichsweise seltener durch- geführt. Dabei ist der Hausarzt aufgrund seiner Ausbildung durchaus in der Lage, kleinere Eingriffe vorzunehmen. Voraussetzung ist, dass die notwen- dige Infrastruktur vorhanden ist, lokale Anästhesie- verfahren beherrscht werden und der Operateur die «kleine Chirurgie» mit Interesse, Freude und mit handwerklichem Geschick betreibt und die dazu nötige Zeit erübrigen kann.

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Thema

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Kleinchirurgie
Operieren in der Hausarztpraxis

Während Wundversorgungen für den

barkeit ist von Vorteil, und ein gutes Licht

Hausarzt zum täglichen Geschäft gehö- Von Dr. med. Michael-Alexander Reinke braucht es immer! Das Instrumentarium kann

ren, werden chirurgische Eingriffe in der

entweder aus Einmalmaterial bestehen, was

Hausarztpraxis vergleichsweise seltener durch-

relativ teuer ist, oder wiederverwendbar sein. Für die Steri-

geführt. Dabei ist der Hausarzt aufgrund seiner

lisation der Instrumente und Verbandsstoffe wird ein Sterili-

Ausbildung durchaus in der Lage, kleinere Eingriffe

sator benötigt. Wer gern und häufig operiert, wird sich auch

vorzunehmen. Voraussetzung ist, dass die notwen-

eine Lupenbrille anschaffen, die das Operationsfeld vergrös-

dige Infrastruktur vorhanden ist, lokale Anästhesie-

sert und so die Versorgung feinerer Gewebestrukturen er-

verfahren beherrscht werden und der Operateur die

leichtert.

«kleine Chirurgie» mit Interesse, Freude und mit

Vor jedem Eingriff ist die Aufklärung des Patienten und seine

handwerklichem Geschick betreibt und die dazu

(unterschriebene) Einverständniserklärung erforderlich,

nötige Zeit erübrigen kann.

ebenso die Frage nach regelmässig eingenommenen Medi-

kamenten (Blutverdünner!). Eine grosszügige, gründliche

Was kann operiert werden?

Desinfektion des Operationsfeldes vor der Schnittführung

Zu den kleineren chirurgischen Eingriffen gehören dermato-

sowie das Abdecken der Umgebung mit sterilen Tüchern ver-

logische Operationen, also die Entfernung oberflächlicher

stehen sich von selbst.

Hautveränderungen, wie Hauttumore, Naevi, Fibrome, War-

zen, Keratosen, Narbenknoten, Atherome, ebenso unter der

Anästhesie

Haut liegende Lipome, Ganglien, kleinere Schleimbeutel

Die Wahl des richtigen Anästhesieverfahrens und seine sach-

(z.B. am Ellenhaken) und Fremdkörpergranulome sowie klei-

gerechte Anwendung ist von immenser Bedeutung, denn der

nere Plattenepithelkarzinome. Auch eingewachsene Gross-

Patient muss während des Eingriffs absolut schmerzfrei sein.

zehennägel mit Paronychie und Panaritien sind in der Haus-

Zum einen lässt es sich ruhiger und komplikationsfrei arbei-

arztpraxis versorgungsfähig.

ten, zum anderen spricht es sich herum, dass beim Doktor

ohne ausreichende Betäubung geschnitten wird.

Erforderliche personelle

Die örtliche Betäubung bietet sich bei den meisten der oben

und räumliche Voraussetzungen

genannten Eingriffe an, Ausnahmen sind Eingriffe an Fingern

Aufgrund seiner Fähigkeiten und Erfahrungen wird der Ope-

und Zehen, für die eine Leitungsanästhesie nach Oberst sinn-

rateur das angemessene Vorgehen bei der Entfernung ver-

voll ist.

schiedener Hautveränderungen wählen. Dazu gehören die

Festlegung des Sicherheitsabstands bei den zu entfernenden

Lokal- oder Infiltrationsanästhesie

Veränderungen, die Auswahl des Instrumentariums, die An-

Bei der örtlichen Betäubung ist zu beachten, dass keine zu

wendung der optimalen Schnittführung (abhängig von der

dicken Nadeln verwendet werden – als ideal haben sich Na-

Lage des Operationsfeldes) und die Wahl des geeigneten

deln der Grösse 12 erwiesen. Hinsichtlich Menge und Kon-

Nahtmaterials beziehungsweise die ideale Nahttechnik.

zentration reichen 5 bis 10 ml eines 1-prozentigen Lokal-

Zu den räumlichen Voraussetzungen für die Durchführung

anästhetikums wie beispielsweise Mepivacain (Scandicain®,

chirurgischer Eingriffe gehört, dass die Eingriffsräume von

Maeverin®) oder Xylocain®. Bei sehr schmerzempfindlichen

den allgemeinen Praxisräumlichkeiten separiert sind, aller-

Patienten hilft ein Zusatz von Bupivacain (1:5), um länger an-

dings bedarf es dabei aber keiner Schleuse. Beim Personal

dauernde Schmerzfreiheit zu erreichen. Wenn eine direkte

sollte mindestens ein Assistent oder eine Assistentin so weit

Infiltration des Operationsfeldes vermieden werden soll,

ausgebildet sein, um die OP-Vorbereitungen treffen zu kön-

kann eine Umgebungs- oder Randwallanästhesie erfolgen,

nen und für Handreichungen als Springer tätig zu sein. Die

bei der fächerförmig um den Operationsbereich iniziert wird.

Räumlichkeit sollte mit einem in der Höhe verstellbaren OP-

Die Haut sollte bei der Lokalanästhesie nicht zu stark aufge-

Tisch ausgestattet sein, um eine für den Operateur span-

spritzt werden, damit das Operationsgebiet nicht anschwillt

nungsfreie Haltung zu gewährleisten. Kopf- und Beinverstell-

beziehungsweise deformiert wird. Sollte es dennoch vor-

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Abbildung 2: Handrücken, Kelloidbildung

Abbildung 1: Verlauf der Hautkraftlinien
(mod. nach Kaufmann, Podda, Landes: Dermatolog. Operationen, Thieme-Verlag 2005)
kommen, so ist längeres Warten vor dem Schneiden vorteilhaft, damit keine zu grossen Schnitte gesetzt werden.
Leitungsanästhesie nach Oberst Für Eingriffe an Fingern und Zehen (z.B. Paronychien) wird die Leitungsanästhesie nach Oberst verwendet. Damit lassen sich die streck- und beugeseitigen palmaren und dorsalen Nervenfasern blockieren, wobei jeweils kleine Depots langwirksamer Lokalanästhetika injiziert werden (z.B. 0,5– 2%iges Mepivacain). Zu beachten ist, dass hier der Einsatz adrenalinhaltiger Lokalanästhetika kontraindiziert ist.
Schnittführung und Hautcharakteristik Die Führung der Schnitte ist nicht nur für einen spannungsfreien Wundverschluss, sondern auch in ästhetischer Hinsicht von grosser Bedeutung. Die Klinge des Messers soll die Haut senkrecht durchtrennen, wobei die Schnittführung wenn immer möglich den Verlauf der Haut- oder Kraftlinien berücksichtigen sollte, da die kosmetischen Ergebnisse dadurch wesentlich besser werden (Abbildung 1). Darauf sollte besonders bei Eingriffen im Gesichtsbereich geachtet werden. Ein Abweichen von diesen Linien kann zu unschönen breiteren oder wulstigen Narben oder gar zur Kelloidbildung führen (Abbildung 2). Allerdings gibt es zwingende Operationszugänge, die diese Linien nicht beachten können.
Exzision von Hautveränderungen Bei den einzelnen Eingriffen ist ein angemessener Randabstand zu den in der Haut liegenden Veränderungen zu beach-

Abbildung 3a: Multiple Lipome

Abbildung 3b: Lipom

Abbildung 4: Bursa olecrani
ten, vor allem wenn es sich um Präkanzerosen oder Karzinome handelt. Hier ist eine Lupenbrille hilfreich. Während beim M. Bowen ein Sicherheitsabstand von 5 mm in der Regel ausreicht, sollte er bei Plattenepithelkarzinomen – abhängig von Höhe und Ausdehnung der Veränderung – mindestens 1 bis etwa 2 cm betragen. Beim Atherom (Grützbeutel) erfolgt ein lanzettförmiger Schnitt um das Zentrum (meist erkennbar an dunkler Pore) sodass der Knoten – ohne Eröffnung der Kapsel – herausgelöst werden kann. Ähnlich ist das Vorgehen bei der Entfer-
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Thema

Abbildung 5: Nagelstreifenentfernung

Abbildung 6: Emmert-Plastik, Draufsicht

Rückstichnaht nach Allgöwer

Eingriff wird nach Desinfektion und Set-

zen der Oberstschen Leitungsanästhesie

(s.o., feine Nadel 20) sowie einer Blut-

sperre (Vesselloop mit Klemme) eine ge-

rade Nagelstreifenexzision durchgeführt.

Mit einem 19-er- oder 21-er-Messer er-

folgt ein keilförmiger Schnitt unter voll-

ständiger Mitnahme der Nagelwurzel bis

auf den Knochen (Abbildungen 6 und 7).

Eine Naht mit nicht resorbierbarem Fa-

Abbildung 7: Emmert-Plastik, Querschnitt

den (3–0) zur Blutstillung ist sinnvoll. Panaritien sind eitrige Nagelwallge-

schwüre, auch Nagelumlauf genannt.

Hier wird in Oberstscher Leitungsanästhesie ein teils bogen-

förmiger Längsschnitt über der höchsten Erhebung der ent-

zündlichen, meist eitrigen Veränderung gemacht und even-

tuell ein Streifen eingelegt.

Rückstichnaht nach Donati

Einfache Einzelknopfnaht

Abbildung 9: Fortlaufende Intrakutannaht

Abbildung 8: Nahttechniken

nung von Lipomen, die sich – nach einem zentralen Schnitt über der vorgewölbten Tumorregion – auf seitlichen Fingerdruck meist gut herausdrücken und entfernen lassen (Abbildungen 3a, 3b und 4).

Eingriffe am Nagelorgan Eingewachsene Grosszehennägel (Unguis incarnatus) mit und ohne Infekt, sogenannte Paronychien, werden leider oft rezidivbehaftet angegangen. Um das zu vermeiden sollte bei einfachen Paronychien ein Nagelstreifen mit einer geraden Schere entfernt werden (Abbildung 5). Ein kleiner Keil, am Ende des Nagelfalzes gefertigt, kann oft Rezidive verhindern. Bei grösseren entzündlichen Granulomen ist die Totalentfernung des Nagelfalzes mit Teilnagel und Matrix erforderlich. Diese sogenannte Emmertsche Operation hat die besten Ergebnisse, ist jedoch auch am schmerzhaftesten. Bei diesem

Blutstillung Bluten wird es während und nach dem Eingriff. Zur Blutstillung werden sterile Tupfer benötigt und eine baldige Naht. Selten muss man bei tieferen Wunden Unterbindungen mit resorbierbarem Faden (Stärke 4-0 oder 3-0) vornehmen. Ein Elektrokauther ist, wenn vorhanden, von grossem Vorteil.

Wundverschluss

Nach dem Entfernen der Veränderungen ist das Nähen ange-

sagt. Die Art des Wundverschlusses richtet sich dabei nach

der Lokalisation und Grösse der Operationswunde und sollte

wenn möglich auch kosmetische Belange berücksichtigen.

Zum notwendigen Instrumentarium sowie zur Auswahl des

Nahtmaterials sei auf den Beitrag zur Wundversorgung auf

S. 8ff. in diesem Heft verwiesen.

Gebräuchliche Nahttechniken sind neben den einfachen Ein-

zelknopfnähten die fortlaufenden Intrakutannähte, die von

der Technik her anspruchsvoller sind, aber deutlich schönere

Ergebnisse erzielen, wobei die Rückstichnaht nach Allgöwer