SGAIM
Update Diabetes 2024
Blutzuckersenkung mit Organschutz ist obligat

Im Vergleich zu früher stehen heute nicht nur viele verschiedene Therapien zur Blutzuckersenkung zur Verfügung, sondern auch gleichzeitig zur Vorbeugung oder Behandlung von Organschäden. Welche Therapien wann sinnvoll sind, erklärte Prof. Christoph Stettler, Direktor Universitätsklinik für Diabetologie, Endokrinologie, Ernährungsmedizin & Metabolismus, Inselspital Bern, am Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin (SGAIM).

Trotz des epidemischen Ausmasses des Typ-2-Diabetes sollte die Diagnose immer wieder überprüft werden, denn bei erstaunlich vielen stimme sie nicht, gab Stettler zu bedenken. Denn etwa ein Viertel Prozent der so Diagnostizierten haben kein Typ-2-Diabetes. Ungefähr 6 Prozent leiden an einem unentdeckten positiven Typ-1-Diabetes. Dieser kann in jedem, auch in sehr hohem Alter auftreten. Bei Patienten, die im Krankheitsverlauf Gewicht verlieren oder schlank sind, ist eine Typ-1-Erkrankung wahrscheinlicher. Weitere 18 Prozent leiden an einem Insulinmangel mit oder ohne Autoantikörper. Häufig treten bei Typ-2-Diabetes-Patienten mikro- und makrovaskulären Komplikationen sowie mit der Erkrankung assoziierte Komorbiditäten, wie beispielsweise Fettlebererkrankungen und Adipositas auf.
Der Teufelskreis mit dem Essen
Insulin ist ein starkes Anabolikum. Ein anhaltend hoher Insulinspiegel aufgrund fortwährender Nahrungszufuhr führe zur Fettspeicherung in Leber, Muskeln und Herz und mit der Zeit auch zu einer Insulinresistenz, so Stettler. Lange Phasen der Nahrungskarenz erlauben dagegen ein Absinken des Insulinspiegels und folglich einen katabolen Zustand, was zu einer Lipolyse und in der Folge zu einer Reduktion des ektopischen Fetts führt und letztlich auch einer Steigerung der Insulinsensitivität. Eine entsprechende Anpassung der Ernährungsweise, das heisst die Reduktion der Kohlehydrat-
KURZ & BÜNDIG
� Typ-2-Diabetesdiagnose immer wieder überprüfen.
� Kohlenhydratreduktion steigert die Insulinsensitivität.
� Diabetestherapie auf Organschäden an Herz und Niere anpassen.
� Erhöhte LDL-C-Werte sollte entsprechend der Diabetesdauer und dem kardiovaskulären 10-Jahres-Risiko reduziert werden.

menge, kann das korrigieren. Bewegung wirkt zusätzlich lipolytisch und insulinsenkend. Ziel einer Typ-2-Diabetestherapie ist daher immer ein ganzheitliches, mit Lebensstilmodifikation plus Medikamenten zur Kontrolle des Blutzuckers, der Lipide (LDL-C < 2,6 mmol/l) und des Blutdrucks (< 140/90 mmHg) sowie die Empfehlung zum Nichtrauchen, so Stettler. Die Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetes empfiehlt 3 Kontrollen pro Jahr. Dabei sollte auch ein Screening für eine mögliche Nephropathie (Kreatinin, Albumin) erfolgen und die Kontrolle der Fusspulse sowie eine Sensibilitätsprüfung erfolgen. Eine ophtalmologische Untersuchung ist alle 2 Jahre empfohlen (1). Optionen zur Blutzuckersenkung mit Organschutz Bei der Behandlung des Typ-2-Diabetes ist es wichtig, im Vorfeld abzuklären, ob nur eine Hyperglykämie besteht oder ob bereits Niere oder Herz geschädigt sind. Denn danach richte sich die weitere Therapie, so Stettler. Zur Blutzuckersenkung kommen Metformin zusammen mit einem GLP-1-Rezeptorangonisten (GLP-1-RA) und oder einem SGLT2-Hemmer zum Einsatz. Dies ebenfalls zusammen mit Insulin, falls ein Insulinmangel besteht (1). Metformin sei laut Stettler nach wie vor die Basis der Typ-2-Therapie. Eine langsame Titration auf maximal 2000 mg/Tag fördere die Verträglichkeit. Allerdings sollte die Dosis an die geschätzte glomeruläre Filtration (eGFR) angepasst werden: max. 1500 mg bei eGFR 45–60 ml/min/1,72 m3, max. 2 × 500 mg bei eGFR 30–45, Stopp bei eGFR < 30. SGLT2-Hemmer sind zur Blutzuckersenkung indiziert. Bei vorhandener Herzinsuffizienz, Mikroalbuminurie oder reduzierter eGFR haben sie jedoch eine zusätzlich protektive Wirkung belegt, so Stettler. Allerdings geht der blutzuckersenkende Effekt unterhalb einer eGFR von 30 ml/min/1,72 m3 verloren, die Nephroprotektion bleibt aber bestehen. Wichtig bei einer Therapie mit Metformin und SGLT2-Hemmern sei die Beachtung der «Sick-Day-Rule»: Bei Erbrechen, Diarrhö, sowie bei einer Endoskopie, Hospitalisierung und Operation sollen die beiden Therapien gestoppt und wenn nötig durch Insulin ersetzt werden. Dies um einer allfälligen, 16 CongressSelection Allgemeine Innere Medizin | Hausarztmedizin | September 2024 SGAIM aber seltenen Laktatazidose im Fall von Metformin, und einer allfälligen Ketoazidose (auch ohne Diabetes) im Fall von SGLT2-Hemmern vorzubeugen. GLP-1-RA sind ebenfalls zur Blutzuckersenkung indiziert, sollten aber in der diabetischen Formulierung den Diabetespatienten vorbehalten bleiben, so der Wunsch von Stettler. Bei Spritzenangst oder einem Lieferengpass kann im Fall von Semaglutide laut dem Referenten auf die täglich einzunehmende orale Form umgestellt werden. Zur Adipositasbehandlung sollten das hoch dosierte s. c. Semaglutidepräparat sowie der duale GIP-/GLP-1-RA Tirzepatide eingesetzt werden. Diese erreichen mit bariatrischen Operationen vergleichbare Gewichtsreduktionen, so Stettler. DPP-4-Hemmer (z. B. Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin) können alternativ zu GLP-1-RA bei Unverträglichkeit oder BMI < 28 kg/m2 eingesetzt werden. Sie sind weniger potent als GLP-1-RA, dafür oral einzunehmen und einfach zu kombinieren, so Stettler. Bei reduzierter eGFR muss allerdings ausser bei Linagliptin die Dosis angepasst werden. «Schnelle» Insuline, wie beispielsweise Insulin lispro (plus Citrat und Treprostinil) oder Insulin glargin 300, erreichen den maximalen Spiegel sehr rasch. Weitere «schnelle» werden folgen, wie beispielsweise das hoch dosierte Insulin aspart U500, so Stettler. Wie bei den anderen Antidiabetika ist auch bei den Insulinen mit Insulin icodec eine Wocheninjektion verfügbar geworden. Zu bedenken sei jedoch, so Stettler, dass der Körper mit dem Anabolikum «überschwemmt» werde, was bei bereits übergewichtigen Personen nicht ideal sei. Dyslipidämie reduzieren Die Lipidsenkung orientiert sich am Alter des Patienten, an der Dauer der Diabeteserkrankung und am 10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, ermittelt mit dem SCORE2-Diabetes der European Society of Cardiology (ESC) (2). Bei mittlerem Risiko liegt der LDL-C-Zielwert bei < 2,6 mmol/l, bei hohem Risiko bei < 1,8 mmol/l plus Senkung um 50 Prozent, bei sehr hohem Risiko (sekundärpräventiv) bei < 1,4 mmol/l plus Senkung um 50 Prozent (2). Die Lipidsenkung erfolgt in erster Linie mit einem hochwirksa- men Statin (Rosuvastatin, Atorvastatin). Sind die Zielwerte damit nicht zu erreichen, kann Ezetimibe 10 mg erst separat dazugegeben werden, dann in Form von Kombinationen Ezetimibe/Rosuvastatin 10/20 mg oder Ezetimibe/Atorvastatin (10/10 mg). Zeigt diese Therapie nach 3 Monaten keinen ausreichenden Erfolg, kann ein PCSK9-Hemmer s. c. alle 2 Wochen (Evolocumab, Alirocumab), Inclisiran s. c. alle 6 Monate oder Bempedoinsäure 180 mg/Tag eskaliert werden (1). Die im Rahmen von Adipositas und von Diabetes gehäuften Fettlebererkrankungen können mit GLP-1-RA und SGLT2Hemmer zwar vorgebeugt werden, doch können bereits entstandene Schäden mit diesen Substanzen nicht mehr rückgängig gemacht werden, erklärte Stettler. Leberspezifische Schilddrüsenhormon-beta-Agonisten wie Resmetirom sind hier vielversprechend, jedoch nicht in der Schweiz zugelassen. Typ-1-Diabetes: stabile Blutzuckerspiegel möglich Heutzutage werden Typ-1-Diabetiker mit automatisierten Insulin-delivery-Systemen (AID) in Kombination mit einer kontinuierlichen Glukoseüberwachung (CGM) behandelt. Bei den AID sind 4 Systeme auf dem Markt (MiniMed, Tan- dem t:slim X2, Diabeloop DBLG1, Mylife Loop). Mit diesen Systemen sei es möglich, die Patienten mit einem HbA1c-Wert < 6 Prozent einzustellen und den Wert stabil zu halten, so Stettler. s Valérie Herzog Quelle: «Update Diabetes 2024». Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin (SGAIM), 29. bis 31. Mai 2024, Basel. Referenz: 1. Gastaldi G et al.: Swiss recommendations of the Society for Endocrino- logy and Diabetes (SGED/SSED) for the treatment of type 2 diabetes mellitus (2023). Swiss Med Wkly. 2023;153:40060. 2. Marx N et al.: 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023;44(39):4043-4140. doi:10.1093/eurheartj/ehad192. 3. Lalau JD et al.: Metformin treatment in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease stages 3A, 3B, or 4. Diabetes Care. 2018;41(3):547553. doi:10.2337/dc17-2231. CongressSelection Allgemeine Innere Medizin | Hausarztmedizin | September 2024 17