Alterspsychiatrie – Schweizer Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie von Depression bei Senioren

Auch im Alter gilt Depression als häufigste psychische Störung mit weitreichenden Auswirkungen für die Betroffenen selbst wie für ihre Angehörigen und die Gesellschaft allgemein. Eine Schweizer Autorengruppe aus Vertretern verschiedener (alters-)psychiatrischer und pflegerischer Fach- und Berufsverbände hat im vergangenen Jahr die verfügbare Evidenz für die Diagnostik und Therapie von Depression im Alter zusammengetragen und daraus Handlungsempfehlungen für Fachpersonen abgeleitet.

Transkript

NEUROLOGIE/SCHMERZ/GERIATRIE
Alterspsychiatrie
Schweizer Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie von Depression bei Senioren

Steckbrief

Wer hat die Guidelines erstellt? Hatzinger M1, 2, Hemmeter U1, Hirsbrunner T4, Holsboer-Trachsler E3,
Leyhe T1, Mall JF1, Mosimann U2,
Rach N5, Trächsel N1, Savaskan E1

1Schweizerische Gesellschaft für
Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie (SGAP); 2Schweizerische
Gesellschaft für Biologische Psych iatrie (SGBP); 3Schweizerische Ge-
sellschaft für Angst und Depression (SGAD); 4Schweizerischer Berufs-
verband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK); 5Schwei-
zerische Fachgesellschaft für Geron-
topsychologie (SFGP) (1)
Wann wurden sie erstellt? 2018

Für welche Patienten?

Ältere Personen mit Depression

Was ist neu?

s Depression tritt im Alter sehr häufig und oft als Komorbidität auf.

s Depression hat für ältere Patienten gravierende Konsequenzen (Beeinträchtigung von Kognition und Alltagsfähigkeiten, Suizidalität).
s Therapeutische Massnahmen um fassen Psychotherapie, Psychopharmakotherapie und psychosoziale Entlastung.
s Psychopharmaka sollen nach strenger Indikation unter Berücksichtigung von Nebenwirkungsprofilen und Interaktionen eingesetzt werden.

Schweizer Empfehlungen für Diagnostik und Therapie von Depression bei Senioren
www.rosenfluh.ch/qr/sgad

Mit dem stetigen Anstieg der Lebenserwartung weltweit nimmt die Häufigkeit nicht nur alterskorrelierter neurodegenerativer Erkrankungen (z.B. Alzheimer-Demenz), sondern auch von Depression immer weiter zu. Die Prävalenz Letzterer bei über 65-Jährigen liegt unter Einbezug auch leichter depressiver Episoden derzeit bei etwa 25 Prozent. Ziel der hier vorgestellten Schweizer Handlungsempfehlungen ist die kompakte Darstellung des aktuellen Forschungsstands zur Diagnostik und Therapie von Depression im Alter zum Zweck einer frühzeitigen Erkennung und evidenzbasierten Behandlung betroffener Personen.
Diagnostik
Hinsichtlich des diagnostischen Vorgehens wird seit geraumer Zeit nicht mehr zwischen Depressionen bei älteren im Vergleich zu jüngeren Personen unterschieden, auch wenn die Hauptsymptome der Depression wie Traurigkeit typischerweise von Älteren häufig weniger zum Ausdruck gebracht werden und sich die Symptome bei ihnen eher als körperliche Beschwerden manifestieren. Die Diagnostik der Depression erfolgt nach ICD-10 und gründet sich auf die Querschnittsbefunderhebung mit Bestimmung des Syndroms (Haupt- und Zusatzsymptome, siehe Kasten nächste Seite) sowie der Beurteilung von Schweregrad und Verlauf (einzeln/rezidivierend, anhaltend/episodisch, Dauer, uni-/bipolar). Je nach Anzahl der vorliegenden Symptome wird die Ausprägung einer depressiven Episode in «leicht», «mittelgradig» und «schwer» unterteilt, wobei eine schwere Symptomatik auch psychotische Züge (Wahnvorstellungen) tragen kann. In der unipolaren Form kommt es entweder zu einer einmaligen depressiven Episode oder aber zu einem rezidivierenden Verlauf. Die bipolare Störung ist durch zusätzliche manische Episoden gekennzeichnet und gibt bei spätem Beginn (> 50 Jahre) Anlass zum Ausschluss einer hirnorganischen oder somatischen Erkrankung. Wichtigste Differenzialdiagnose der Depression bei älteren Menschen ist eine beginnende Demenz (Prävalenz von Depression bei Alzheimer-Erkrankung: ≤50%), aber auch bei

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Symptome bei Depression im Alter
Hauptsymptome: s gedrückte Stimmung s Interessenverlust s Freudlosigkeit s Antriebsminderung s erhöhte Ermüdbarkeit
Zusatzsymptome: s Konzentrations-/Aufmerksamkeitsstörungen s vermindertes Selbstwertgefühl/Selbstvertrauen s Schuldgefühle s negative Zukunftsperspektiven s Suizidgedanken/-handlungen s Schlafstörungen s verminderter Appetit
anderen neurodegenerativen Erkrankungen wie Morbus Parkinson, Chorea Huntington, multiple Sklerose (MS) oder amyotrophe Lateralsklerose (ALS) kann eine Depression als Komorbidität auftreten. Daneben muss auch eine Anpassungsstörung, etwa als Reaktion auf schwere Erkrankungen oder Schicksalsschläge, in Betracht gezogen werden. Ferner besteht für Depression im Alter ein enger Zusammenhang mit kardio- oder zerebrovaskulären («vaskuläre Depression») Erkrankungen, Abhängigkeitserkrankungen (Alkohol, Benzodiazepine, Opioide), Persönlichkeitsstörungen, metabolischen Störungen, Medikamenteneinnahme (nicht selektive Betablocker, systemische Kortikosteroide, Kalziumantagonisten, Benzodiazepine) und Schmerz. Zur Erfassung von depressiver Symptomatik wurden speziell für Ältere bestimmte Untersuchungsinstrumente entwickelt, die Wechselwirkungen mit potenziell zusätzlich bestehenden somatischen beziehungsweise hirnorganischen Erkrankungen oder sensorischen beziehungsweise kognitiven Einschränkungen mitberücksichtigen. Etablierte Fragebögen zur Selbstbeurteilung sind neben dem allgemein verwendeten Beck-Depressions-Inventar II (BDI II) die geriatrische Depressionsskala (GDS) und die Depression-im-Alter-Skala (DIA-S). Zur Fremdbeurteilung kommen häufig auch bei Älteren die verbreiteten, altersunabhängig eingesetzten Instrumente (Hamilton-Depressionsskala [HAMD], Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale [MADRS]) zur Anwendung. Ein speziell zum Depressionsscreening bei Demenzkranken entwickelter Fragebogen ist die Cornell-Skala für Depressionen bei Demenz (CSDD). Eine neuropsychologische Untersuchung zur Abgrenzung einer Depression von Demenz kann allerdings während einer akuten Phase der Depression nicht durchgeführt werden. Zusätzlich zur psychiatrischen Diagnose müssen (hirn-) organische Ursachen abgeklärt werden. Hierzu werden diverse labordiagnostische (und evtl. liquordiagnostische) sowie bildgebende (Magnetresonanztomografie [MRT], Computertomografie [CT], SPECT [single photon emission computed tomography], Positronenemissionstomografie [PET]) und elektroenzephalografische Untersuchungen durchgeführt.

Therapie
Abhängig vom Schweregrad sollte sich die Behandlung einer Depression stets auf die drei Säulen psychosoziale Intervention, Psychotherapie und Psychopharmakotherapie stützen. Ausserdem können auch biologische, nicht pharmakologische Behandlungsmethoden wie etwa chronobiologische (Schlafentzug [Evidenzkategorie A, Empfehlungsgrad 2], Lichttherapie [B, 3]) oder interventionelle Verfahren (Elektrokonvulsionstherapie [EKT; A, 2], repetitive transkranielle Magnetstimulation [rTMS; C, 3], Vagusnervstimulation [F, -], transkranielle direkte Gleichstromstimulation [tDCS; F, -], tiefe Hirnstimulation [DBS; F, -]) eingesetzt werden.
Psychosoziale Interventionen Individuelle psychosoziale Interventionen haben zum Ziel, die depressiven Symptome zu mildern, das Suizidrisiko zu vermindern, soziale Kontakte zu stützen und das Gefühl der Selbstwirksamkeit zu verbessern. In diesem Bereich können auch die Angebote diverser unterstützender Organisationen (z.B. Netzwerk Angehörigenarbeit Psychiatrie [NAP], Spitex, Pro Senectute, Kindes- und Erwachsenenschutzbehörden [KESB]) in Anspruch genommen werden.
Psychotherapie Für spezielle psychotherapeutische Verfahren konnte eine evidenzbasierte Wirkung bei Depression im Alter belegt werden, wobei überwiegend kognitive Verhaltenstherapien (KVT), erinnerungsorientierte Verfahren, interpersonelle Psychotherapie (IPT) sowie psychodynamische Verfahren untersucht wurden. Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) empfiehlt unspezifisch Psychotherapie bei: 1. über 65-Jährigen mit Depression (Evidenzgrad A) 2. schweren Depressionsformen in Kombination mit Pharma-
kotherapie (B) 3. Depression mit leichten kognitiven Einschränkungen (B).
Psychopharmakotherapie Als Substanzen der ersten Wahl zur pharmakologischen Therapie der Depression gelten auch bei älteren Patienten Antidepressiva. Eine Übersicht über die Wirkstoffe, für die eine Wirksamkeit bei Depression im Alter in Studien nachgewiesen wurde, mit ihren jeweiligen Zielsymptomen und Nebenwirkungs- beziehungsweise Interaktionsprofilen sowie den entsprechenden Evidenzkategorien und Empfehlungssgraden findet sich in der Tabelle rechtsv. Der jeweils individuell geeignete Wirkstoff sollte neben der generellen Wirkeffizienz und anderen Medikamenteneigenschaften (Nebenwirkungsprofil, Interaktionen) auch durch patientenseitige Faktoren wie genaue Diagnostik (uni-/bipolare Depression) und klinisches Erscheinungsbild (suizidal, ängstlich-agitiert/gehemmt, atypisch, wahnhaft) bestimmt werden. Bei den häufig multimorbiden älteren Patienten ist die Indikation stets hinsichtlich des Risikos einer Polypharmazie abzuwägen. Prinzipiell sollten die Dosierungen anfangs möglichst niedrig gehalten und im Verlauf, gute Verträglichkeit vorausgesetzt, gegebenenfalls vorsichtig gesteigert werden («start low, go slow»). Auch bei älteren Patienten gelten unter Berücksichtigung von Nebenwirkungs- und Interaktionsprofilen grundsätzlich die Schweizerischen Behandlungsempfehlungen

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Tabelle:
Zur Behandlung von Depression bei älteren Patienten empfohlene Medikamente (nach Hatzinger et al.)

Wirkstoff

Zielsymptome

Nebenwirkungen (NW)/Interaktionen

Evidenzkategorie Empfehlungsgrad

Tri-/tetrazyklische

Anticholinerg, Orthostase, kardiovaskuläre NW

Antidepressiva

(im Alter nicht als First-Line-Medikation)

Imipramin

Trimipramin Insomnie

Doxepin Insomnie

Amitriptylin

Insomnie, Schmerzen

Mianserin

Insomnie, Kognition

Agranulozytoserisiko (nur Mittel der 3. Wahl)

Nortriptylin

Kognition

Günstigstes NW-Profil im Vergleich

mit anderen trizyklischen Antidepressiva

Clomipramin Schmerzen

SSRI

Spezifische Wirksamkeit SIADH als Klasseneffekt (Überwachung

bei komorbider

des Natriums)

Angsterkrankung

Assoziation (gering) mit

hämorrhagischem Stroke

Paroxetin

Leicht anticholinerger Effekt (negative

Auswirkungen auf Kognition möglich)

Medikamenteninteraktionen

Citalopram

Verlängerung der QTc-Zeit (Dosisbegrenzung)

Escitalopram

Verlängerung der QTc-Zeit (Dosisbegrenzung)

Fluoxetin

Medikamenteninteraktionen

Fluvoxamin

Medikamenteninteraktionen

Sertralin

Günstigstes Nutzen-Risiko-Profil

innerhalb der Klasse

SNRI

Venlafaxin

Kognition, Schmerz

Potenziell beeinträchtigte Miktion,

potenziell blutdrucksteigernder Effekt

Duloxetin

Kognition, Schmerz

Potenziell beeinträchtigte Miktion

NaSSA

Mirtazapin

Schlaf, Schmerz

RLS-Induktion, Gewichtszunahme und

Agranulozytose (selten) möglich

SNDRI

Bupropion

Kognition

Krampfschwellensenkende Wirkung (bei

Epilepsie kontraindiziert)

SARI

Trazodon

Schlaf, Kognition

Insgesamt gute Verträglichkeit, geringe

anticholinerge NW, keine RLS-Induktion

Leicht erhöhtes Risiko für kardiale

Reizleitungsstörungen

Vortioxetin

Kognition

Nausea, im Übrigen sehr wenige NW

Melatoninrezeptoragonisten

Agomelatin

Schlaf (melatonerge

Insgesamt günstiges NW-Profil

B 3

Wirkung), Kognition

(Leberwerte kontrollieren!)

MAO-Hemmer

Generell gute Verträglichkeit

Pharmakodynamische Medikamenten-

interaktion (Kombination mit serotonergen

Antidepressiva kontraindiziert)

Moclobemid

Kognition

A 1

Phytopharmaka

Johanniskraut

Gute Verträglichkeit (cave: Fotosensibilität)

–

Interaktionspotenzial insbesondere bei älteren,

polypharmazierten Patienten beachten

SSRI: selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer; SIADH: Syndrom der inadäquaten Sekretion vom ADH (antidiuretisches Hormon); SNRI: Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer; RLS: Restless-Legs-Syndrom; SNDRI: selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer; SARI: Serotonin-Antagonist-und-Wiederaufnahme-Hemmer; MAO: Monoaminooxidase; NaSSA: noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva

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Foto: zVg

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für unipolare Depression; blutdruckaktive Substanzen mit Orthostase und solche mit zentralen anticholinergen Eigenschaften sollten jedoch vermieden werden. Bei Therapieresistenz soll zunächst eine Optimierung der Behandlung in Form von Dosiserhöhungen mit Kontrolle der Plasmaspiegel erfolgen sowie die Situation an der Blut-HirnSchranke (Bestimmung des ABCB1-Genotyps) untersucht werden. Falls auch diese Massnahmen nicht zum Erfolg führen, kann entweder ein Wechsel auf ein anderes Antidepressivum, eine Kombination zweier Antidepressiva oder aber eine Augmentationsbehandlung (zusätzliche Gabe einer

selbst nicht antidepressiv wirkenden, die Wirkung eines Anti-

depressivums jedoch verstärkenden Substanz, z.B. Lithium,

atypische Antipsychotika [Aripiprazol, Quetiapin], Stimu-

lanzien [Methylphenidat]) erwogen werden.

Ralf Behrens
Referenz: 1. Hatzinger M et al.: Empfehlungen für Diagnostik und Therapie der
Depression im Alter. Praxis 2018; 107(3): 127–144.

EXPERTENKOMMENTAR
PD Dr. med. Dr. phil. Ulrich Michael Hemmeter Chefarzt Alters- und Neuropsychiatrie St. Gallen
Was ist der Stellenwert der Neuerung?
Depressionen sind neben Angsterkrankungen die häufigsten psychischen Erkrankungen und haben auch im Alter einen hohen Stellenwert. Mit zunehmendem Alter nehmen aber auch körperliche Erkrankungen zu, diese können ursächlich zu Altersdepressionen führen und müssen erkannt und bei der Therapie wesentlich berücksichtigt werden. Depressionen können zudem auch als Begleiterkrankungen (z.B. bei kardiovaskulären, pulmonalen Erkrankungen u.a.) vorliegen, die wiederum die Behandlung erschweren und Spezialwissen erfordern. Neben diesen biologischen Faktoren spielen auch altersspezifische, psychosoziale Belastungsfaktoren eine Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Depressionen im Alter. Ältere Menschen leben vermehrt alleine und verlieren nach und nach ihr soziales Netzwerk, dies kann zu Unsicherheit, Hilflosigkeit und letztlich zu Angst und Depression führen. Auch das Nachlassen der körperlichen und gegebenenfalls auch geistigen Leistungsfähigkeit sowie das Auftreten somatischer Erkrankungen stellen Stressoren dar, die zu Depressionen führen können. Ein wesentlicher und spezifischer Faktor im Alter sind auch Gedanken über die Sinnhaftigkeit der eigenen Existenz, die im Alter oft eine neue und spezifische Qualität erhalten, und mit der Entstehung von Depressionen verbunden sein können. Das Bewusstsein über diese beteiligten Faktoren und die spezifischen Interaktionen von Somatik und psychosozialem Umfeld im Alter hat in den letzten Jahren stark zugenommen. Die Alterspsychiatrie hat diese komplexen Zusammenhänge aufgegriffen und speziell bei der Dia gnostik und Behandlung von Altersdepressionen berücksichtigt. Dies betrifft sowohl die Psychopharmakotherapie wie auch die Integration der angesprochenen psychosozialen Themen in psychotherapeutische

Techniken. Die nun vorliegenden ersten deutschsprachigen Behandlungsempfehlungen speziell für die Altersdepression, die federführend von der Schweizer Gesellschaft für Alterspsychiatrie (SGAP) erarbeitet wurden, fassen zunächst das evidenzbasierte Wissen zusammen und beziehen zudem Expertenmeinungen mit ein. Dies ist notwendig, da im Vergleich zur Depression im jüngeren und mittleren Erwachsenenalter wesentlich weniger kontrollierte Studien über die Wirksamkeit pharmakologischer und nicht pharmakologischer Interventionen durchgeführt wurden. Die Empfehlungen geben Hinweise darauf, welche diagnostischen Massnahmen zur Basisdiagnostik und welche zur erweiterten Diagnostik gehören, Gleiches gilt für die beschriebenen Behandlungsoptionen.
Warum sollte sich der Hausarzt an den Empfehlungen orientieren?
Die hier vorgestellten Behandlungsempfehlungen «Altersdepression» haben für den Hausarzt einen hohen Stellenwert, da sich die meisten dieser Patienten in den Hausarztpraxen finden. Der Hausarzt muss körperliche Erkrankungen als Ursache der Depression ausschliessen und körperliche Begleiterkrankungen erkennen und – abgestimmt auf die zusätzliche Therapie der Depression – behandeln. Gerade im Alter ist eine Depression oft nicht leicht zu erkennen, hier können die Empfehlungen hilfreich sein. Wenngleich die Mehrheit der Patienten mit Altersdepression meist gut und erfolgreich in den Hausarztpraxen behandelt werden, gibt es doch einen nicht unerheblichen Teil an Patienten, die nicht oder nur eingeschränkt auf einen ersten oder zweiten Behandlungsversuch ansprechen. Für diese Patienten liefern die Empfehlungen Hinweise für den Hausarzt, welche Therapieoptionen mit welcher Priorität es gibt, wer diese durchführen kann und wann eine Überweisung an einen alterspsychiatrisch und -psychotherapeutisch ausgewiesenen Facharzt indiziert ist.

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