BERICHT
COPD in der Hausarztpraxis
Spirometrie, stadiengerechte Medikation und gute Patientenschulung

COPD wird in der Hausarztpraxis wahrscheinlich zu selten diagnostiziert, sodass sinnvolle Interventionen erst mit Verspätung zum Zuge kommen. Ein spirometrisches Massenscreening wäre sicher nicht sinnvoll. Wie man hier die richtige Balance in der Hausarztpraxis findet und welche Behandlungsgrundsätze bei COPD wichtig sind, fasste Prof. Oliver Senn am PraxisUpdate in Bern zusammen.

Eine Spirometrie zur Abklärung bei Verdacht auf COPD sei nicht nur dann sinnvoll, wenn ein Patient entsprechende Symptome aufweise, sondern bereits bei Personen ab 45 Jahren mit COPD-Risikofaktoren, zum Beispiel bei (ehemaligen) Rauchern (1): «Es geht nicht darum, alle zu spirometrieren. Aber bei denjenigen mit Risikofaktoren werden Sie relativ rasch fündig», sagte Prof. Oliver Senn, Institut für Hausarztmedizin, Universität Zürich. In der Tat scheint man mit dieser Strategie recht häufig bis anhin unentdeckte COPD-Patienten in der Hausarztpraxis zu finden. Das zeigte sich beim Rekrutieren von Patienten für die Schweizer CAROL-Studie (2). Die teilnehmenden Hausärzte führten bei allen Rauchern und ehemaligen Rauchern (≥ 10 Packungsjahre), die in ihre Praxis kamen und mindestens 45 Jahre alt waren, eine Spirometrie durch. Ein gutes Drittel dieser Personen, 71 von 200, wies eine Lungenobstruktion auf.
Anlässe für eine Spirometrie nicht verpassen
Wenn Patienten ab 45 Jahren mit einem COPD-Risikoprofil in die Praxis kommen, gibt es im Wesentlichen zwei Situationen, die eine Spirometrie rechtfertigen: Infektionen der oberen Atemwege (Husten) und der Wunsch nach einem Check-up. Beides gehört zu den zehn häufigsten Gründen für das Aufsuchen einer Hausarztpraxis (3).

Kasten 1:
COPD: Quintessenz für die Praxis

Confirm diagnosis Optimize symptoms Prevent deterioration Develop network

Case Finding mittels Spirometrie Rauchstopp, adäquate Pharmakotherapie, Schulung, Rehabilitation Rauchstopp, Impfung, Früherkennung und adäquate Behandlung der Exazerbation (Schulung, Reha) proaktive, integrierte medizinische Versorgung, Unterstützung des Selbstmanagements

Quelle: Referat von Prof. Oliver Senn am PraxisUpdate Bern, 7. November 2019.

Bei der Spirometrie ist auf einige Fallstricke zu achten. Das Ausatmen muss mindestens 6 Sekunden dauern, und die Messung muss reproduzierbar sein (4). Bei der Beurteilung der Obstruktion müsse man unbedingt die absoluten Werte beachten und nicht nur die Prozentangaben (% Soll), sagte der Referent. Ob man den Tiffeneau-Quotienten (0,7) oder die LLN (lower limits of normal) als Grenzwert nehmen solle, sei hingegen eine eher akademische Diskussion. Tatsache ist, dass der Tiffeneau-Quotient mit dem Alter physiologisch abnimmt, sodass eine allzu strikte Auslegung dieses Grenzwertes bei Personen ab 75 Jahren zu einer Überdiagnose führen kann. Falls der Tiffeneau-Quotient bei älteren Personen nur knapp unter dem Soll liege, solle man mit der Diagnose einer COPD eher zurückhaltend sein, empfahl Senn als pragmatisches Vorgehen in der Praxis: «Wenn so ein Patient nicht stark unter seinen Symptomen leidet, hat er wahrscheinlich keine Obstruktion und einen tieferen Quotienten zugute.»
COPD-Diagnose ist mehr als Spirometrie
Neben spirometrischen Messwerten und der Erfassung des Raucherstatus müssen auch die symptombedingte Belastung, die körperliche Leistungsfähigkeit, die Exazerbationshäufigkeit und die Komorbiditäten beachtet werden (Abbildung 1): «Die individuelle Beurteilung des Schweregrades beeinflusst das COPD-Management», betonte Senn. Die symptombedingte Belastung kann man recht einfach mit dem Fragebogen CAT™ ermitteln, den der Patient im Wartezimmer vorab selbst ausfüllen kann (s. Kasten 2). Um die körperliche Leistungsfähigkeit zu erfassen, ist in der Praxis der Sit-to-stand-Test gut geeignet. Der Proband muss von einem Stuhl ohne Armlehnen 1 Minute lang fortgesetzt aufstehen und sich hinsetzen, ohne die Arme zu benutzen (kein Abstützen!). Das Tempo ist dem Probanden überlassen. Validierte Testwerte für die Schweizer Bevölkerung liegen vor (s. Tabelle 1) (5). Der Test ist auch geeignet, um den Verlauf einer COPD beziehungsweise den Effekt von Interventionen zu erfassen (6). Komorbiditäten sind bei COPD nicht selten. So fanden sich in der CAROL-Studie mit COPD-Patienten in Schweizer Hausarztpraxen folgende Komorbiditäten: Hypertonie (53,1%), Depression (19,8%), KHK (17,7%), Diabetes (13,8%) und Herzinsuffizienz (9,5%) (2).

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BERICHT

Tabelle 1:
Sit-to-stand-Test: Referenzgrenzwerte Schweiz für lungengesunde Personen

Alter (Jahre) 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79
adaptiert nach (5)

Anzahl Wiederholungen Aufstehen/

Hinsetzen innert 1 Minute

(25. bis 75. Perzentil)

Mann Frau

50 (41–58)

47 (40–55)

49 (40–56)

47 (40–54)

47 (40–56)

45 (37–52)

47 (38–58)

43 (37–50)

45 (37–53)

42 (35–48)

44 (35–52)

40 (35–49)

42 (35–51)

39 (33–47)

41 (33–48)

36 (30–43)

37 (31–45)

34 (28–40)

35 (29–44)

33 (27–40)

33 (27–40)

30 (25–36)

30 (25–37)

27 (22–32)

Abbildung 1: Das ABC(D) der COPD-Risikoklassen nach GOLD (adaptiert nach www.goldcopd.org)

Abbildung 2: Lang wirksame Bronchodilatatoren (Anticholinergika: LAMA) und lang wirksame Betaagonisten (LABA) bilden die Basistherapie der COPD; inhalative Steroide (ICS) sind keine First-LineTherapie.

Besser von «Lungenattacke» sprechen
Die COPD-Exazerbation ist eine akute Verschlechterung, die sich in Atemnot, Husten und Auswurf in einem über die normalen täglichen Schwankungen hinausgehenden Ausmass manifestiert. Sie erfordert eine (vorübergehende) Änderung der Therapie. Weil bereits nach der zweiten schweren Exazerbation mit einer raschen Verschlechterung sowie einer verkürzten Lebenszeit zu rechnen ist und die Intervalle von Exazerbation zu Exazerbation kürzer werden, ist es wichtig zu wissen, wie viele Exazerbationen ein Patient bereits erlitten hat. Dabei solle man gegenüber dem Patienten nie von «Exazerbationen» sprechen, sondern den anschaulicheren Begriff «Lungenattacken» verwenden, empfahl der Referent: «Eine Exazerbation betrifft den Patienten nicht, eine Lungenattacke schon.»
Was in der Praxis zu tun ist
Die Pharmakotherapie bei COPD sei zwar nicht lebensverlängernd, lindere aber die Symptome erheblich, sagte Senn. Darüber hinaus sei durch gute Daten belegt, dass die Behandlung neben der Kontrolle der Symptome auch eine Verminderung der Anzahl von Exazerbationen und Notfallkonsultationen bewirke. Inhalative Kortikosteroide seien keine First-Line-Therapie und sollten nur zusätzlich bei Patienten mit schweren COPD-Stadien, insbesondere bei hoher Symptomenlast und häufigen Exazerbationen, eingesetzt werden. Bei diesen Patienten der Kategorie D wird eine pneumologische Mitbetreuung empfohlen. Die Medikation richtet sich nach der Risikoklasse (Abbildung 2). Ein grosses Problem ist das korrekte Inhalieren. Oliver Senn empfahl Videos der Atemwegsliga Deutschland (s. Kasten 2), die zu allen möglichen Inhalationsgeräten verfügbar sind. Zwar kämen nur wenige Patienten allein mit den Videos zurecht, aber die Aufnahmen seien auch eine gute Informationsquelle für Ärzte und Fachpersonal, um die Patienten bei der Handhabung der verschiedenen Inhalationsgeräte zu unterstützen. Eine intensive Betreuung der COPD-Patienten ist für alle Massnahmen wichtig, sei es vom Rauchstopp bis zur Förderung körperlicher Aktivität oder von der Prävention (Influenza- und Pneumokokkenimpfung nicht vergessen!) bis zur Schulung des Patienten, damit er Exazerbationen frühzeitig selbst erkennen kann. Die Lungenliga bietet unter dem Motto «Besser leben mit COPD» Kurse an, die das Selbstmanagement der Patienten fördern. Die Umsetzung all dieser Massnahmen in der Praxis ist schwierig: «Es gibt Massnahmen, von denen wir wissen, dass wir sie umsetzen sollten, aber es gibt hundert Gründe, warum wir es in der Praxis nicht schaffen, das alles umzusetzen oder zu implementieren», sagte Senn. In der CAROL-Studie zeigte sich, dass ein systematisches Vorgehen im Team hilfreich sein kann. Wenn das ganze Praxisteam, Hausärzte und MPA, gemeinsam einen Betreuungsplan systematisch abarbeiten, funktioniert bereits innert einem Jahr vieles besser. In der Studie waren die Teams im Vergleich mit den Kontrollpraxen bei der Umsetzung fast aller Massnahmen besser: Rauchstoppberatung, Rauchstoppintervention, Influenzaimpfung, das Sichern der korrekten Inhalationstechnik, die Förderung von ausreichend Bewegung und das Zuweisen von COPD-Patienten zu Schulungen wurden häufiger umgesetzt (7). Nur bei der Qualität der Pharmakotherapie zeigte sich kein Unterschied. Das sei aber

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BERICHT

Tabelle 2:
In der Schweiz verfügbare COPD-Medikamente

Wirkstoffklasse

Wirkstoffe

SABA

Salbutamol

Terbutalin

SAMA

Ipratropium

SAMA + SABA

Ipratropium/Fenoterol

Ipratropium/Salbutamol

LAMA

Aclidinium

Glycopyrronium

Tiotropium

Umeclidinium

LABA

Formoterol

Indacaterol

Olodaterol

Salmeterol

LAMA + LABA

Indacaterol/Glycopyrronium

Olodaterol/Tiotropium

Vilanterol/Umeclidinium

LABA + ICS

Formoterol/Budesonid

Formoterol/Beclometason

Salmeterol/Fluticasonpropionat

Vilanterol/Fluticasonfuroat

LAMA + LABA + ICS

Vilanterol/Umeclidinium/Fluticasonfuroat

Formoterol/Glycopyrronium/Beclometason

ICS Budesonid

PDE4-Hemmer

Roflumilast

Theophyllin

Handelsnamen Ventolin® Bricanyl® AtropairSteri-Nebs®, Atrovent® Berodual® Dospir® Eklira® Genuair® Seebri® Breezhaler® Spiriva® HandiHaler/Respimat® Incruse® Ellipta® Foradil®, Oxis® Turbuhaler® Onbrez® Breezhaler® Striverdi® Respimat® Serevent® Ultibro® Breezhaler® Spiolto® Respimat® Anoro® Ellipta® Symbicort® Turbuhaler®, Vannair™ Foster® Seretide® Relvar® Ellipta® Trelegy® Ellipta® Trimbow® Budenid Steri-Nebs®, Miflonide® Breezhaler®, Pulmicort® Respules®/Turbuhaler® Daxas® Aminophyllin Amino, Unifyl® Continus®

Angaben gemäss compendium.ch ICS: inhalatives Kortikosteroid; LAMA: lang wirksames Anticholinergikum; LABA: lang wirksamer Beta-2-Agonist; PDE4: Phosphodiesterase 4; SAMA: kurz wirksames Anticholinergikum; SABA: kurz wirksamer Beta-2-Agonist

Kasten 2:
Nützliche Links für die Betreuung von COPD-Patienten
Symptombelastung Test CAT™ ≥ 10 Punkte sprechen für eine vermehrte Symptombelastung. Download: https://www.rosenfluh.ch/qr/cat
Videoanleitungen zu allen Inhalationsgeräten https://www.rosenfluh.ch/qr/richtig_inhalieren
COPD-Pocket-Guide für Ärzte und Fachpersonal
Download deutsch: https://www.rosenfluh.ch/qr/copd_guide_dt
Download französisch: https://www.rosenfluh.ch/qr/copd_guide_fr
Download italienisch: https://www.rosenfluh.ch/qr/copd_guide_it

letztlich der positiven Tatsache geschuldet, dass die Hausarztpraxen in der Schweiz die medikamentöse Behandlung bei COPD ohnehin sehr gut durchführten, sagte Senn.

Exazerbation: Was tun?
Gut geschulte Patienten haben bestenfalls einen persönlichen

Aktionsplan, den sie zum Teil auch ohne weitere ärztliche

Verordnung unmittelbar umsetzen können. Hierzu zählt der

erste Schritt, die Steigerung der LAMA/LABA-Dosis. Reicht

das nicht aus, wird Prednison oral gegeben (40 mg/Tag), aber

nur für 5 bis 7 Tage. Seit der Schweizer REDUCE-Studie (8)

ist klar, dass die 5- bis 7-tägige Kortisongabe nicht schlechter

ist als die 10- bis 14-tägige. Im Gegenteil: «Sie bedeutet we-

niger Kortison und weniger Nebenwirkungen bei gleichem

Erfolg», sagte der Referent. Bei schweren Exazerbationen

(FEV1 < 50%) oder bei ausbleibender Besserung nach 24 bis 48 Stunden werden Antibiotika gegeben. «Nicht jeder Pati- ent mit einer Exazerbation braucht ein Antibiotikum, nur die schweren Fälle», betonte Senn. s Renate Bonifer Quelle: Prof. Oliver Senn: «COPD-(Früh-)Erkennung: Eine hausärztliche Perspektive». Referat am PraxisUpdate Bern, 7. November 2019. 404 ARS MEDICI 13 | 2020 Literatur: 1. Steurer-Stey C et al.: COPD – Quintessenz für den Grundversorger 2013. Schweiz Med Forum 2013; 13(11): 227–230. 2. Markun S et al.: The impact of case finding on the recruitment yield for COPD research in primary care: an observational study. Respiration 2016; 92: 308–315. 3. Finley CR et al.: What are the most common conditions in primary care? Can Fam Physician 2018; 64(11): 832–840. 4. Gnädinger M et al.: Praxis-Spirometrie. Schweiz Med Forum 2014; 14(37): 683–688. 5. Strassmann A et al.: Population-based reference values for the 1-min sit-to-stand test. Int J Public Health 2013; 58: 949–953. 6. Crook S et al.: The validation of the sit-to-stand test for COPD patients. Eur Respir J 2017; 50(3). 7. Markun S et al.: Care in chronic obstructive lung disease (CAROL): a randomised trial in general practice. Eur Resp J 2018; 51(5): 170187. 8. Leuppi JD et al.: Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013; 309(21): 2223–2231. BERICHT ARS MEDICI 13 | 2020 405