Hoher Blutdruck – Was ist im Alter anders?

Für eine effektive Behandlung von älteren Patienten mit Bluthochdruck ist vor allem ein strukturiertes Vorgehen wichtig: Die Blutdruckmessmethoden und -zielwerte müssen definiert und vorab immer eine «Pseudo»-Hypertonie ausgeschlossen werden. Die neue europäische Blutdruckleitlinie empfiehlt auch für fitte ältere Patienten mit zu hohen Blutdruckwerten eine medikamentöse Einstellung. Der Patient sollte die Behandlung aber stets gut vertragen mit dem Ziel, selbstständig bleiben.

Transkript

FORTBILDUNG
Hoher Blutdruck: Was ist im Alter anders?
Diagnostik und Therapie der Hypertonie gemäss neuer ESC/ESH-Leitlinie 2018

Die europäischen Leitlinien der ESC (European Society of Cardiology)/ESH (European Society of Hypertension) zum Management der arteriellen Hypertonie von 2013 sahen Blutdruckzielwerte von < 140/90 mmHg für die meisten Patienten und unabhängig vom Alter vor (1). Grosse prospektive und randomisierte Studien sowie eine Reihe hochrangig publizierter Metaanalysen zu diesem Thema (2–8) haben jetzt zur Erstellung der «2018 ESC/ESH-Leitlinien zum Management der arteriellen Hypertonie» mit teils strengeren Empfehlungen auch für ältere Menschen geführt (Tabelle 1) (9). Neue Behandlungsziele bei Älteren Die Verringerung des funktionellen Abbaus und der funktionellen Beeinträchtigung sowie der Erhalt der Selbstständigkeit und eine gute Lebensqualität stehen für die meisten MERKSÄTZE Der funktionelle Status des älteren Patienten, seine Selbstständigkeit und die Therapieverträglichkeit wurden in den neuen ESC/ESH-Leitlinien 2018 stärker berücksichtigt. Vor einer blutdrucksenkenden Therapie müssen reversible Gründe von hypertensiven Entgleisungen (z.B. «Weisskittelhypertonie») ausgeschlossen werden. Als medikamentöse Initialtherapie wird bei Patienten höheren Alters generell eine Kombinationstherapie aus ACEHemmer oder Angiotensinrezeptorblocker und Kalziumantagonist oder Thiaziddiuretikum empfohlen, idealerweise als «single pill». Patienten mit akuten Erkrankungen sollten ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker und Diuretika pausieren. Bei sehr hochbetagten, multimorbiden und/oder gebrechlichen Patienten ist weiterhin eine sehr individuelle Betrachtung gefordert. Kasuistik Ein 83-jähriger Patient wird bei Z. nach Kollaps mit Sturz, der sich beim Einkaufen ereignete, in die Notaufnahme gebracht. Wegen Praxisblutdruckwerten von wiederholt > 150/90 mmHg wurde zwei Wochen zuvor eine Therapie mit Ramipril 5 mg und Hydrochlorothiazid (HCT) 12,5 mg 1-mal täglich begonnen. Im Spital fallen ein Blutdruck von 95/55 mmHg, eine Exsikkose sowie ein akutes Nierenversagen auf. Anamnestisch zeigte sich, dass der Patient in den letzten Tagen Durchfall hatte. Was war passiert? Durch die Diarrhö und das HCT kam es zur Exsikkose sowie zur Hypotonie. Ramipril führte zusätzlich zur Verringerung des Filtrationsdrucks in den Nieren und dadurch zur Abnahme der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR). Das Fazit: Regelmässige häusliche Selbstmessungen sind unbedingt zu empfehlen, gerade wenn akute Erkrankungen auftreten. Wegen der Diarrhö hätte der Patient den ACE-Hemmer und das Diuretikum auf jeden Fall pausieren müssen.
hochbetagten Menschen im Vordergrund. Die Nebenwirkungen der antihypertensiven Therapie wie schlechtere mentale Funktionen, orthostatische Hypotension und Schwindel können die Lebensqualität erheblich einschränken, ebenso wie häufige ärztliche Kontrollen bei Elektrolytentgleisungen oder Nierenfunktionsverschlechterungen. Der funktionelle Status des älteren Patienten, seine Selbstständigkeit und die Therapieverträglichkeit wurden in den neuen Leitlinien 2018 deshalb stärker berücksichtigt.
Achtung: «Pseudo»-Hypertonie gerade bei älteren Menschen!
Bevor wir an eine blutdrucksenkende Therapie denken und uns mit Zielwerten befassen, müssen wir reversible Gründe von hypertensiven Entgleisungen ausschliessen. Dazu zählen

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Tabelle 1:
Empfehlungen der aktuellen europäischen ESC/ESH-Leitlinien 2018 (9)

Patientengruppen Patienten ≥ 65 Jahre unter antihypertensiver Therapie
Fitte ältere Patienten > 65 Jahre (auch bei > 80 Jahre) mit RR syst. 160 mmHg und/oder RR diast. 90 mmHg Fitte ältere Personen (> 65 Jahre, aber nicht > 80 Jahre) mit RR syst. 140–159 mmHg und/oder RR diast. 90 mmHg
Gebrechliche ältere Patienten
Alle älteren Patienten, auch 80 Jahre alt

Zielwerte und Therapieempfehlungen
Zielwerte: RR syst. 130 bis 139 mmHg, RR diast. < 80 mmHg Vermeiden: RR syst. < 130 mmHg und RR diast. < 70 mmHg Antihypertensive medikamentöse Therapie und Lebensstiländerungen Antihypertensive medikamentöse Therapie und Lebensstiländerungen, vorausgesetzt, dass die Therapie vertragen wird. Antihypertensive Therapie in Erwägung ziehen, wenn sie gut vertragen wird. Kein Absetzen einer antihypertensiven medikamentösen Therapie aufgrund eines bestimmten Alters, wenn die Therapie gut vertragen wird. Aufregung, Angst oder Schmerzen, die bei älteren Menschen viel häufiger auftreten als bei jüngeren. Fast drei Viertel der Patienten höheren Alters haben in der Praxis einen deutlich höheren Blutdruck als zu Hause («Weisskittelhypertonie») (10). Ältere Menschen nehmen in der Regel auch eine höhere Anzahl an Medikamenten ein, die zu einem erhöhten Blutdruck führen können, zum Beispiel nicht steroidale Antiphlogistika, Kortikosteroide, Antidepressiva (Venlafaxin, Bupropion) oder Erkältungsmittel (Pseudoephedrin, Phenylephrin) (11). Neue Empfehlungen zur standardisierten Blutdruckmessung Bei der Definition von Zielwerten für unsere älteren Patienten müssen wir ihnen zunächst eine Blutdruckmessmethode vorgeben oder bei der Praxismessung selbst einhalten. Unabhängig vom Alter empfehlen die neuen ESC/ESH-Leitlinien, die Blutdruckmessung so durchzuführen (9): L im Sitzen in ruhiger Umgebung nach 5 min Ruhe L jedes Mal 3 Messungen mit jeweils 1–2 min Abstand L weitere Messungen, wenn die Ergebnisse der ersten beiden Messungen um > 10 mmHg voneinander abweichen L Bildung des Mittelwerts aus den letzten beiden Messungen L bei der ersten Untersuchung: Blutdruckmessung immer an
beiden Armen L bei den Folgemessungen: am Arm mit dem initial höheren
Wert L bei älteren Menschen zusätzlich eine Messung im Stehen,
1 min und 3 min nach dem Aufstehen aus liegender Position (um eine orthostatische Hypotonie auszuschliessen).
Für ältere Menschen kann es wegen eines funktionellen Defizits umständlich sein, am entkleideten Arm zu messen. Dies ist aber ausdrücklich zu empfehlen, da über der Kleidung angelegte Messmanschetten zu falsch hohen Fehlmessungen mit der Gefahr einer Überbehandlung führen können (12).

Bei betagteren Personen ist zudem beim Blutdruckmessgerät auf ein gut lesbares Display mit grossem Schriftbild und eventueller Beleuchtung zu achten. Gerade bei älteren Personen mit kognitiven Einschränkungen ist es wichtig, dass sie die ermittelten Werte sofort dokumentieren und diese dem behandelnden Arzt bei der nächsten Konsultation vorlegen. Alternativ eignen sich Messgeräte mit Speicherfunktion. Die Blutdruckmessung können auch Angehörige vornehmen, deren Kontrollen sogar mit einer ambulanten 24-h-Blutdruckmessung vergleichbar sind (13). Eine 24-h-Blutdruckmessung ist vor Therapiebeginn oder unter antihypertensiver Therapie und bei Verdacht auf eine Weisskittelhypertonie oder orthostatische Synkopen sowie bei rezidivierendem Schwindel sinnvoll.
Ältere mit Frailty: Blutdruckziele und Therapieempfehlungen
Die meisten Studien schliessen bestimmte Personengruppen aus: Patienten mit unbeabsichtigter Gewichtsabnahme, erniedrigtem Body-Mass-Index, verminderter kognitiver Leistung, eingeschränkter Mobilität und positiver Sturzanamnese, einem Risiko für eine orthostatische Hypotonie oder solche, die in Pflegeeinrichtungen wohnen (5, 7, 8). Auch bei der SPRINT-Studie hätten von allen älteren Menschen ≥ 75 Jahre mit Hypertonie nur 64 Prozent die Einschlusskriterien erfüllt (14). Bei sehr hochbetagten, multimorbiden und/oder gebrechlichen Patienten ist deshalb weiterhin eine sehr individuelle Betrachtung gefordert.
Strategie bei unkomplizierter Hypertonie älterer Menschen
Bei älteren Patienten machen, wie bei jüngeren, eine Salzrestriktion, verringerter Alkoholkonsum, ein erhöhter Verzehr von Obst und Gemüse, eine Gewichtsreduktion bei Übergewicht und regelmässige körperliche Aktivität viel aus. Als medikamentöse Initialtherapie wird bei Patienten höheren

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Alters generell eine Kombinationstherapie aus ACE-(angiotensin-converting enzyme) Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker und Kalziumantagonist (Dihydropyridin) oder Thiaziddiuretikum empfohlen, idealerweise in einer «single pill». Die Medikation sollte mit den jeweils geringsten verfügbaren Dosen beginnen. Bei älteren (≥ 80 Jahre) oder gebrechlichen Patienten mit Grad-1-Hypertonie kann auch eine initiale Monotherapie erwogen werden. Beta- und Alphablocker sowie Schleifendiuretika sollte der Arzt nur noch bei spezifischen Indikationen berücksichtigen.

Niedrigerer Blutdruck
Klinische (Untersuchung des Volumenstatus, Blutdruckmessungen) und laborchemische Kontrollen (Kreatinin, Kalium, Natrium) sollten regelmässig erfolgen (15). Ältere Menschen sind durch antihypertensive Medikation vor allem dann gefährdet, wenn eine akute Erkrankung wie eine Infektion und/oder eine Exsikkose auftreten. Bei weiterer Einnahme der Antihypertensiva ist hier das Risiko für eine orthostatische Hypotonie sowie für eine Nierenfunktionsverschlechterung erhöht (8). Patienten mit akuten Erkrankungen sollten deshalb vor allem ACE-Hemmer, Angiotensin-II-RezeptorSubtyp-1-(AT1-Rezeptor)-Blocker und Diuretika pausieren. Bei Verdacht auf eine orthostatische Hypotonie oder hypotone Episoden sollte der Arzt eine 24-h-Blutdrucklangzeitmessung (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) vornehmen.

Blutdruckmedikation bei Älteren nach Spitalaufenthalt

Während eines stationären Aufenthalts wird oft die Blut-

druckmedikation verändert. Dies kann im Rahmen einer

Exsikkose, einer Blutung oder einer Infektion mit einer Re-

duktion der antihypertensiven Medikamente erfolgen – zum

Beispiel bei hydropischer Dekompensation, Schmerzsyndro-

men oder bei Aufregung beziehungsweise Angst. Die Dosis

der Antihypertensiva kann im Spital für bestimmte Patienten

auch höhergesetzt werden. Im häuslichen Umfeld muss des-

halb nach einigen Tagen wieder eine Anpassung der Blut-

druckmedikation durch den Arzt erfolgen. Die Patienten

werden hier angehalten, den Blutdruck täglich zu messen, zu

dokumentieren und die Ergebnisse beim nächsten ambulan-

ten Arztbesuch mitzubringen.

Literatur: 1. Mancia G et al.: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arte-
rial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31(7): 1281–1357. 2. Bavishi C et al.: Outcomes of intensive blood pressure lowering in older hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2017; 69(5): 486–493. 3. Bundy JD et al.: Systolic blood pressure reduction and risk of cardiovascular disease and mortality: a systematic review and network meta-analysis. JAMA Cardiol 2017; 2(7): 775–781. 4. Ettehad D et al.: Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016; 387(10022): 957–967. 5. Saiz LC et al.: Blood pressure targets for the treatment of people with hypertension and cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10: CD010315. 6. Xie X et al.: Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2016; 387(10017): 435–443. 7. Brunstrom M, Carlberg B: Association of blood pressure lowering with mortality and cardiovascular disease across blood pressure levels: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2018; 178(1): 28–36. 8. Williamson JD et al.: Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged >/=75 years: a randomized clinical trial. JAMA 2016; 315(24): 2673–2682. 9. Williams B et al.: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39(33): 3021–3104. 10. Tanner RM et al.: White-coat effect among older adults: data from the Jackson Heart Study. J Clin Hypertens 2016; 18(2): 139–145. 11. Turgut F et al.: Hypertension in the elderly: unique challenges and management. Clin Geriatr Med 2013; 29(3): 593–609. 12. Ozone S et al.: Blood pressure measurements over thin and thick sleeves in the frail elderly. Blood Press Monit 2018; 23(1): 9–11. 13. Plichart M et al.: Home blood pressure measurement in elderly patients with cognitive impairment: comparison of agreement between relativemeasured blood pressure and automated blood pressure measurement. Blood Press Monit 2013; 18(4): 208–214. 14. Bress AP et al.: Generalizability of SPRINT results to the U.S. adult population. J Am Coll Cardiol 2016; 67(5): 463–472. 15. Krämer BK et al.: Blutdruckmessung und Zielblutdruck. Stellungnahme der Deutschen Hochdruckliga e.V. DHL®/Deutschen Gesellschaft für Hypertonie und Prävention. Dtsch Med Wochenschr 2017; 142(19): 1446– 1447.

Prof. Dr. med. Ute Hoffmann Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Geriatrie/ Nephrologie, Angiologie, Diabetologie, Endokrinologie Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg D-93049 Regensburg
Interessenlage: Die Autorin hat keine Interessenkonflikte deklariert.

Dieser Artikel erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 5/2019. Die leicht bearbeitete Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autorin.

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