MEDIEN, MODEN, MEDIZIN

Quelle: HarryLawford, cc

Schlaganfallprophylaxe
Antikoagulation bei kleinen Eingriffen besser nicht absetzen?

Wird Warfarin (in Europa Phenprocoumon) oder Acetylsalicylsäure (ASS) zur Schlaganfallprophylaxe eingesetzt, raten die US-amerikanischen Neurologen davon ab, die Antikoagulation für zahnärztliche und einige andere kleinere Eingriffe zu unterbrechen, weil der potenzielle Nutzen grösser als der potenzielle Schaden sei.
Die ASS-Prophylaxe sollte für zahnärztliche Eingriffe nicht ausgesetzt werden und wahrscheinlich auch nicht bei invasiver okulärer Anästhesie, Katarakt-OP, derma-

tologischen Eingriffen, Biopsie der Prostata mittels TRUS (transrektaler Ultraschall), spinalen/epiduralen Nadelstichen oder Karpaltunneloperation. Eventuell erhöhen auch folgende Eingriffe das Blutungsrisiko unter ASS-Prophylaxe nicht relevant, sodass eine Weiterführung für manchen Patienten infrage kommt: vitreoretinale Chirurgie, Elektromyografie (EMG), transbronchiale Biopsie, kolonoskopische Polypektomie, Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts, Sphinkterotomie und ultraschallgeleitete Biopsien. Zu wenig weiss man darüber, ob die TURP (transurethrale Resektion der Prostata) unter ASS-Antikoagulationsprophylaxe vertretbar wäre oder nicht. Die Liste der unter dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin möglichen Eingriffe ist wesentlich kürzer. Hier nennen die Neurologen zunächst die zahnärztlichen Eingriffe (kein Problem). Wahrscheinlich ebenfalls kein Problem sind dermatologische Eingriffe (allenfalls ein kleines Risiko) und die invasive okuläre Anästhesie. Eventuell

möglich sind EMG, Eingriffe an der Prostata, die Herniorrhapie und die thermische Ablation der Vena saphena. Ob chirurgische Eingriffe am Auge (mit Ausnahme der Anästhesie) mit einem vertretbaren Blutungsrisiko unter Warfarin einhergehen, weiss man nicht, während die kolonoskopische Polypektomie wahrscheinlich ein klinisch relevantes, erhöhtes Blutungsrisiko mit sich bringt. Die Datenlage zum Nutzen einer Überbrückung mit Heparin erlaube nicht, sich dafür oder dagegen auszusprechen, so die Autoren der Guideline. Sie weisen ausserdem ausdrücklich darauf hin, dass ihre Empfehlungen nur für Warfarin und ASS gelten und nicht auf andere Antikoagulanzien wie beispielsweise Clopidogrel, Ticlopidin oder das Kombinationspräparat ASS/Dipyridamol übertragen werden dürften. RBO❖
Armstrong MJ et al.: Summary of evidence-based guideline: Periprocedural management of antithrombotic medications in patients with ischemic cerebrovascular disease: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2013; 80: 2065–2069.

Pneumologie
COPD-Exazerbation: 5 Tage Prednison reichen

Bei einer akuten COPD-Exazerbation werden in den Guidelines systemische Steroide für 10 bis 14 Tage empfohlen. Eine Schweizer Studie zeigte nun, dass fünf Tage auch genügen. In die REDUCE-Studie (Reduction in the Use of Corticosteroids in Exacerbated COPD) wurden 314 Patienten an fünf Spitälern in der Schweiz aufgenommen, die wegen einer akuten COPD-Exazerbation notfallmässig ins Spital kamen. Die meisten Patienten mussten hospitalisiert werden (92%). Gut die Hälfte von ihnen hatte eine sehr schwere COPD (GOLD-Stadium 4), ein weiteres Drittel eine schwere COPD (GOLD-Stadium 3). Die Einschlusskriterien lauteten: Alter über 40 Jahre, mindestens 20 «pack years» Rauchen und COPD-Exazerbation, das heisst Verschlechterung bezüglich Dyspnoe, Husten oder Sputum (2 der 3 Parameter mussten erfüllt sein). Ausgeschlossen wurden Patienten mit Asthma, einer FEV1/FVC von mehr als

70 Prozent oder einer Pneumonie sowie Personen mit voraussichtlich weniger als sechs Monaten Überlebensdauer aufgrund schwerer Komorbidität. Die Patienten erhielten neben der individuellen Therapie (Antibiotika, inhalative Steroide, Beta-2-Agonisten, Tiotropium) entweder für 5 oder für 14 Tage 40 mg Prednison p.o. (bzw. Plazebo nach Tag 5). In beiden Gruppen kam es bei gut einem Drittel der Patienten (36 bzw. 37%) innert sechs Monaten erneut zu einer COPD-Exazerbation, wobei es keinen Unterschied bei der Dauer bis zum Auftreten der Exazerbation gab. Auch bei anderen Endpunkten wie Mortalität, FEV1, Lebensqualität oder Nebenwirkungen zeigte sich kein Unterschied zwischen der 5- und der 14-tägigen Gabe des systemischen Steroids. RBO❖
Leuppi JD et al.: Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. The REDUCE randomized clinical trial. JAMA, published online May 21, 2013.

Zellbiologie
Schlamperei beim Klonversuch?

Vor zwei Wochen erregte die Nachricht

Aufsehen, dass man erstmals Stammzellen

aus einem menschlichen Klon gewonnen

habe. Nun stellte sich heraus, dass in der

Publikation Abbildungen mehrfach ver-

wendet worden waren. Ob es sich um

Schlamperei oder bewussten Betrug han-

delt, ist offen. Shoukrat Mitalipov, Chef

der Forschergruppe, beteuert, dass alle

Resultate echt seien und er nur bei der Aus-

wahl der Abbildungen einen Fehler ge-

macht habe. In der Kritik stehen nun auch

die Gutachter und die Zeitschrift «Cell»,

da offenbar niemand den Fehler bemerkte

und der Artikel in nur wenigen Tagen

«durchgewinkt» wurde.

Ob Mitalipov nun tatsächlich den ersten

menschlichen Klon erzeugt hat oder nicht,

wird sich erst in Wochen oder Monaten wei-

sen, wenn sich zeigt, ob das Experiment auch

anderwärts reproduzierbar ist.

RBO❖

580

ARS MEDICI 11 ■ 2013

Neue Pandemiegefahr?
Vogelgrippe in China, Coronavirus im Mittleren Osten

Von Februar bis Ende Mai 2013 zählte die WHO in China und Taiwan 131 Patienten, die sich nachweisbar mit dem Erreger einer neuen Form der Vogelgrippe infiziert haben, dem H7N9-Virus. Bis anhin sind 36 von ihnen gestorben (1). Zum Vergleich: Das altbekannte H5N1-Virus wurde von 2003 bis heute nur bei 628 Patienten erfasst. Möglicherweise sinkt die Infektionsrate mit dem neuen Vogelgrippevirus H7N9 in China bereits wieder. Während es im April noch 87 neue Fälle waren, zählte man im Mai nur 2 Patienten. Man führt das auf konsequente
Massnahmen, wie die Schliessung von Vogelmärkten, zurück. Entwarnung wird jedoch noch nicht gegeben. Das Virus könnte bei engem Kontakt jederzeit wieder von Vögeln auf den Menschen überspringen, und man fand bereits Mutationen bei H7N9, die das Infektionsrisiko von Mensch zu Mensch steigern könnten. Eine direkte Ansteckung mit H7N9 von Mensch zu Mensch wurde bis jetzt noch nicht definitiv nachgewiesen, ist jedoch bei sehr engem Kontakt wahrscheinlich möglich. Reisende in China sollten engen Kontakt zu Vögeln meiden, also beispielsweise keine Vogelmärkte besuchen, und keine rohen oder nicht vollständig durchgegarten Geflügelprodukte essen. Von der Mitnahme und notfallmässigen Einnahme antiviraler Medikamente rät das deutsche Centrum für Reisemedizin (CRM) ab, weil die unspezifischen Symptome häufig zu einer unnötigen Einnahme

Quelle: Augapfel, cc

führten, sodass das Nebenwirkungsrisiko

grösser sei als der mögliche Nutzen (2).

Obendrein scheint H7N9 recht rasch Resis-

tenzen gegen antivirale Wirkstoffe entwi-

ckeln zu können: Bei 2 von 14 Patienten, die

mit Oseltamivir oder Permivir behandelt wor-

den waren, trat rasch eine Resistenz auf, die

zu einem Anstieg der Viruskonzentration und

einem schwereren Verlauf der Erkrankung

führte (3). Beide Patienten wurden auch mit

Kortikosteroiden behandelt, was möglicher-

weise über eine Schwächung des Immun-

systems die Lebensdauer der Viren im

Organismus verlängert und damit die Resis-

tenzentwicklung begünstigt haben könnte.

Mindestens genauso grosse Sorgen wie

H7N9 bereitet ein neuartiges Coronavirus,

das seit Ende 2012 auftritt. Es handelt sich

um einen Verwandten des Erregers von SARS

(severe acute respiratory syndrome), dem

vor zehn Jahren rund 1000 Menschen zum

Opfer fielen. Das neuartige Coronavirus

wird nach der Region des ersten Auftretens

als MERS-CoV bezeichnet (Middle East respi-

ratory syndrome coronavirus). Die meisten

Fälle sind aus Saudi-Arabien, Jordanien,

Katar, den Vereinigten Arabischen Emiraten

und Tunesien gemeldet sowie einige Einzel-

fälle aus Grossbritannien, Frankreich und

Deutschland, wobei es sich dort um Patienten

handelt, die zuvor im Mittleren Osten

unterwegs waren. Die WHO listet bis jetzt

44 nachgewiesene Fälle auf; jeder zweite

Patient starb (4).

Das Robert-Koch-Institut empfiehlt, bei Pa-

tienten mit schwerer respiratorischer Erkran-

kung eine Reiseanamnese über den Zeitraum

von zehn Tagen vor Erkrankungsbeginn zu

erheben; das gilt auch für enge Kontaktper-

sonen des Erkrankten (5). Für H7N9 sind

Fragen nach einem Aufenthalt in China rele-

vant, für die neuartigen Coronaviren die Län-

der der arabischen Halbinsel. Reisende sollten

bei Auftreten grippeähnlicher Symptome

wie Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit oder

Fieber einen Arzt aufsuchen.

RBO❖

1. WHO-Statistik vom 24. Mai 2013. 2. Pressemitteilung des CRM vom 25. April 2013. 3. Hu Y et al.: Association between adverse clinical outcome in
human disease caused by novel influenza A H7N9 virus and sustained viral shedding and emergence of antiviral resistance. Lancet online, 28 Mai 2013. 4. WHO-Mitteilung vom 23. Mai 2013. 5. Robert-Koch-Institut, Website vom 29. April 2013.

RÜCKSPIEGEL
Vor 10 Jahren
Rehabilitation für «low carb»
Nachdem die Ernährungswissenschaft jahrelang gepredigt hatte, dass eine kohlenhydratreiche, fettarme Diät mit moderatem Proteingenuss der Königsweg des Abnehmens sei, bringen zwei im «New England Journal of Medicine» publizierte Studien das Weltbild der Fettverächter ins Wanken: In den Untersuchungen wird sowohl für gesunde Dicke als auch Adipöse mit anderen Erkrankungen dokumentiert, dass eine proteinreiche, kohlenhydratarme Kost zu einem grösseren Gewichtsverlust und obendrein noch besseren Lipidwerten führte als die damals noch medizinisch favorisierte kohlenhydratreiche, fettarme Diät.
Vor 50 Jahren
Lungentransplantation
Am 11. Juni 1963 führt der Chirurg James Hardy (Foto NLM/NIH) an der University of Mississippi die erste Lungentransplantation durch. Der Patient stirbt 18 Tage nach der Operation. Bis zur Entdeckung der Immunsuppression mittels Ciclosporin ändert sich kaum etwas an den schlechten Aussichten für Lun-
gentransplantierte. Man versucht es immer wieder, doch länger als drei Monate überlebt kaum ein Patient – nur ein einziger Fall mit einer Überlebenszeit von zehn Monaten ist bekannt. Nach der Einführung des Ciclosporins ändert sich die Situation, und Bruce Reitz gelingt 1981 die erste Herz-Lungen-Transplantation mit etwas länger anhaltendem Erfolg. In die Schlagzeilen kam Hardys chirurgische Pioniertat damals übrigens nicht, denn kurz nach Mitternacht starb an diesem Spital der schwarze Bürgerrechtler Medgar Evers nach einem Mordanschlag.
Vor 100 Jahren
Tetanusantiserum in der Praxis
Es ist noch nicht allzu lange her, seit Emil von Behring das Konzept der Antitoxine für Diphterie und Tetanus formulierte, doch das Tetanusantiserum wird in der Praxis bereits angewendet, wie ein im «British Medical Journal» am 7. Juni 1913 publizierter Fallbericht belegt: Dr. C. E. Denning, Medical Officer am Epping Workhouse Spital, schildert darin, wie er einen 30-jährigen Patienten mit Tetanus erfolgreich mittels Tetanusantiserum behandelte.
RBO