THEMA LABOR
Vitamin B12
Welche Laborabklärungen bei Verdacht auf Mangelversorgung?

Swiss MedLab 2012
Bern, 12. bis 14. Juni 2012
Vitamin B12, auch als Cobalamin bezeichnet, ist an zahlreichen Stoffwechselvorgängen beteiligt. Sein Mangel führt zu hämatologischen und neurologischen Störungen. An der Swiss MedLab in Bern erläuterte Prof. Dr. Brian Fowler, Basel, welche Laborwerte für die Abklärung eines Vitamin-B12-Mangels wichtig sind.
RENATE BONIFER
Laboruntersuchungen sollten nur bei einem klinischem Verdacht auf Vitamin-B12-Mangel erfolgen. Als wichtige Risikogruppen für einen Vitamin-B12Mangel nannte Brian Fowler erstens ältere Personen, weil diese das Vitamin potenziell schlechter aus dem Darm aufnehmen, und zweitens strikte Vegetarier oder Veganer sowie gestillte Kinder, falls sich deren Mütter streng vegetarisch oder vegan ernähren und/oder Störungen der Vitamin-B12-Absorption aufweisen. Vitamin B12 kommt in Pflanzen kaum vor, sodass die Versorgung in erster Linie über Fleisch, Innereien oder Milch(produkte) erfolgt. Vitamin-B12-Mangel ist oft die Ursache für eine megaloblastäre Anämie, ein Sammelbegriff für Anämien, die durch eine gestörte DNA-Synthese bei der Hämatopoese entstehen. Meist betrifft es die Neubildung von Erythrozyten, welche dann im Blut als sogenannte Megalozyten (vergrösserte Zellen) auftreten. Auch Folsäuremangel kann zu einer megaloblastären Anämie führen. Vitamin-B12-Mangel kann mannigfaltige Konsequenzen haben, nicht immer ist dies eine megaloblastäre Anämie. In

Tabelle 1 sind Ursachen für den Vitamin-B12-Mangel aufgelistet, die häufig zu megaloblastärer Anämie führen, in Tabelle 2 diejenigen, welche in der Regel nicht zu dieser Anämie führt. Die Hypothese, dass Vitamin-B12Mangel ein Demenzrisiko sei und eine entsprechende Supplementierung davor schützen könne, konnte bis anhin in Studien nicht bestätigt werden.
Homocystein ist nicht spezifisch Homocystein sei als Marker nützlich, aber nicht spezifisch für Vitamin B12, sagte Brian Fowler. Der Homocystein-

spiegel ist von Vitamin B12 abhängig, da es als Koenzym die Umwandlung von Homocystein zu Methionin beeinflusst. Fehlt Vitamin B12, steigt der Homocysteinspiegel. Dieser Anstieg geht nach parenteraler Vitamin-B12Gabe (i.m.) sehr rasch zurück, sodass dies ein guter Marker sei, um genetische Ursachen auszuschliessen, vorausgesetzt, der Vitamin-B12-Mangel bedingte den hohen Homocysteinspiegel. Vitamin-B12-Mangel ist nämlich nicht die einzige mögliche Ursache für einen erhöhten Homocysteinspiegel. Auch Folsäuremangel kann dies bewirken.

Tabelle 1:
Ursachen für Vitamin-B12-Mangel, die oft zu megaloblastärer Anämie führen

autoimmun perniziöse Anämie

gastrisch kongenitale Intrinsic-factor-Defizienz, Gastrektomie

intestinal

kongenitaler Transcobalaminmangel, selektive Malabsorption mit Proteinurie (MGA1-Mutation; Imerslund-Gräsbeck-Syndrom) intestinale «Stagnant-loop»-Syndrome (jejunale Divertikulose, ileozökale Fistel, Blindschlingen, intestinale Striktur etc.), Ileusresektion, Morbus Crohn, tropische Sprue, Fischbandwurm

Quelle: Vortrag von B. Fowler an der Swiss MedLab 2012 in Bern

Tabelle 2:
Ursachen für Vitamin-B12-Mangel, die meist nicht zu megaloblastärer Anämie führen

gastrisch

einfache atrophische Gastritis (Malabsorption des Nahrungs-B12), Zollinger-Ellison-Syndrom, Magenbypass-OP, PPI-Gebrauch

intestinal

Gluten-induzierte Entropathie, schwere Pankreatitis, HIV, Radiotherapie, Graft-versus-Host-Erkrankung

ernährungsbedingt Mangel an B12, Folat oder Protein

medikamentös

Colchicin, Neomycin, Antikonvulsiva, Alkohol, Para-Aminosalizylate, Retard-Kaliumchlorid, Metformin, zytotoxische Medikamente

Quelle: Vortrag von B. Fowler an der Swiss MedLab 2012 in Bern

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Gesamtvitamin B12 im Serum Mit dieser Messung können rund 80 Prozent der Patienten mit VitaminB12-Mangel identifiziert werden. Trotzdem hat der Test auf Gesamtvitamin B12 gewisse Nachteile. Vitamin B12 liegt im Serum in zwei Formen vor: 1. gebunden an Transcobalamin =
Holotranscobalamin, die aktive Form des Vitamins B12. 2. gebunden an Haptocorrin = die inaktive Form des Vitamins B12. Der Anteil der aktiven Vitamin-B12Form, das Holotranscobalamin (HoloTC) kann zwischen 10 und 30 Prozent schwanken. Es ist also möglich, dass das Gesamtvitamin B12 im Serum normal zu sein scheint, aber trotzdem bereits ein klinisch relevanter Mangel an aktivem Vitamin B12 vorliegt. Der Grenzwert für ein normales Gesamtvitamin B12 liegt bei 400 pg/ml. Bei niedrigeren Werten sollte das Holo-TC (siehe unten) bestimmt werden.
Holotranscobalamin (Holo-TC) Die Messung des Holo-TC mithilfe monoklonaler Antikörpertests ist mitt-

lerweile Routine in Zentrallaboratorien. Der Test ist spezifischer für den Vitamin-B12-Mangel als die Messung des Gesamtvitamins B12. Zirka 90 Prozent der Patienten mit klinisch relevantem Vitamin-B12-Mangel können damit identifiziert werden, so Fowler. Ein weiterer Vorteil ist, dass man mittels Holo-TC sehr gut verfolgen könne, ob das physiologisch aktive Vitamin B12 nach Supplementierung tatsächlich ansteige, fügte er hinzu. Dies war früher nur mit dem sehr aufwendigen und radioaktiv belastenden Schilling-Test möglich. Wenn das Holo-TC > 50 pmol/l liegt, ist ein Vitamin-B12-Mangel unwahrscheinlich (cave: Niereninsuffizienz verfälscht das Testergebnis!). Der Graubereich liegt zwischen 35 und 50 pmol/l (Verlauf beobachten), bei < 35 pmol/l besteht sicher ein Mangel an Vitamin B12. Methylmalonsäure (MMA) Die Bestimmung der Methylmalonsäure (MMA) in Urin oder Blut ist die spezifischste Bestimmung des VitaminB12-Status, aber sie ist teuer und aufwendig (Gas-Chromatografie) und da- rum nur in speziellen Fällen zu erwägen. Bei Vitamin-B12-Mangel steigt das Methylmalonat an, der Grenzwert liegt bei 300 nmol/l. Vorgehen in der Praxis Mit einem einzigen Test sei die Dia- gnose B12-Mangel meist nicht eindeutig zu stellen, sagte Fowler. Voraussetzung für jegliche Tests sei zunächst der be- gründete klinische Verdacht, dass ein derartiger Mangel überhaupt vorliege könnte. Sofern verfügbar, riet Fowler dazu, gleich das Holo-TC zu messen. Man könne aber auch das Gesamtvitamin B12 bestimmen lassen und danach nur bei zweifelhaften Befunden, wie zum Beispiel keinem Mangel gemäss Labor- wert, aber klaren klinischen Sympto- men oder bei einem randständigen Wert für Gesamtvitamin B12, anschlies- send das Holo-TC messen. ❖ Renate Bonifer Vortrag «Vitamin B12 Deficiency – Diagnosis and Markers» von Prof. Dr. Brian Fowler, Basel, an der Swiss MedLab 2012 in Bern, 12.–14. Juni 2012. ARS MEDICI 18 ■ 2012 955