BERICHT
Internistische Herausforderungen in der täglichen Praxis
Chronische Schmerzen, diabetische Fussläsionen und mangelnde Therapietreue bei (zu) vielen Medikamenten gleichzeitig

Mit gleich drei sehr häufigen internistischen Problemen in der täglichen Praxis befassten sich die Referenten eines Satellitensymposiums anlässlich der Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin in Basel.

bedingten chronischen Schmerzen ohne dominante entzündliche Ursachen anstelle von NSAID die schwachen Opioide der Stufe II zu bevorzugen. Reichen diese nicht aus, soll die Stufe III versucht werden.

Regeln für den Gebrauch von

Opioiden bei chronischen nicht

RENATE BONIFER

Medikamente längerfristig regelmässig tumorbedingten Schmerzen

einzunehmen, stellt sich diese Frage bei Hier sollten Opioide der Stufe III immer

Viele zumeist ältere Patienten müssen Patienten mit chronischen Schmerzen als Retardpräparate eingenommen wer-

mehrere Medikamente gleichzeitig ein- kaum. Hier geht es vielmehr darum, wie den. Schnell wirkende Formen wie Trop-

nehmen, doch mit jedem zusätzlichen viel und welche Medikamente langfristig fen, sublinguale und transmukosale Prä-

Medikament sinkt die Therapietreue, eingenommen werden dürfen.

parate bringen ein höheres Risiko für eine

wie Professor Stefan Krähenbühl, Leiter Das starre WHO-Stufenschema für die Toleranzentwicklung mit sich, und auch

des Instituts für Klinische Pharmazie Schmerztherapie sei veraltet, sagte Dr. das Suchtpotenzial dieser Darreichungs-

der Universität Basel, berichtete. Nicht med. Monika Jaquenod, Oberärztin am formen sei zu hoch für eine längerfristige

nur unerwünschte Wirkungen, sondern Institut für Anästhesiologie des Univer- Anwendung. Die parenterale Applika-

auch Anzahl und Einnahmerhythmus sitätsspitals Zürich und Leiterin des tion von Opioiden komme bei nicht tu-

der Medikamente spielen hierbei eine Schmerzambulatoriums. So sollte man in morbedingten chronischen Schmerzen

Rolle. So zeigte sich selbst unter Studien- der palliativen Schmerztherapie und bei nie infrage, betonte Monika Jaquenod.

bedingungen, dass «einmal pro Tag» noch Tumorschmerzen möglichst früh starke Anders als in einer palliativen Situation

von etwa 80 Prozent der Patienten be- Opioide (Stufe III: Morphin, Methadon, dürfe man Opioide bei diesen Patienten

folgt wurde, «viermal pro Tag» aber nur Fentanyl, Hydromorphon, Oxycodon, auch nicht «grenzenlos» dosieren (in der

noch von jedem zweiten.

Im Praxisalltag dürften die
Werte noch tiefer liegen. «Das starre WHO-Stufenschema für die Schmerztherapie ist veraltet.»

Abhilfe versprechen lang-

fristige Motivationsstrate-

gien: So wurden in einer Studie Patien- Buprenorphin) einsetzen und die Stufe II Regel nicht mehr als 100 bis 200 mg

ten unter cholesterin- und blutdruck- (schwache Opioide: Tramadol, Dihydro- Morphinäquivalent pro Tag). Falls die

senkender Therapie sehr ausführlich codein) überspringen, da diese Substanzen Wirkung nachlässt, wird nicht weiter er-

über das Ziel der Behandlung aufge- den Tumorpatienten keinen wesentlichen höht, sondern zu einem anderen Opioid

klärt, regelmässig von Ärzten und Apo- Vorteil bieten könnten, so Jaquenod.

gewechselt (Opioidrotation). Monika

thekern kontaktiert und mit individuell Hingegen sind beispielsweise Opioide Jaquenod wies darauf hin, dass eine

vorbereiteten Medikamentenpackungen der Stufe II gefolgt von Stufe III sinnvoll längerfristige Verordnung von Opioiden

versorgt. Tatsächlich stieg die Therapie- für Patienten mit chronischen nicht nur dann angemessen sei, wenn neben

treue damit auf annähernd 100 Prozent tumorbedingten Schmerzen, weil sie ein der eindeutigen Schmerzreduktion auch

– freilich nur, solange die Studie lief.

günstigeres Nebenwirkungsspektrum als eine körperliche und soziale Aktivitäts-

Während es schwierig ist, einen Patienten die Stufe-I-Medikamente (NSAID) haben. steigerung festzustellen ist; andernfalls

«ohne» Symptome zu motivieren, seine Jaquenod empfahl, bei nicht tumor- müsse man die Medikamente absetzen.

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BERICHT

Opioidtoleranz und Hyperalgesie Bei der längerfristigen Anwendung von Opioiden kann es zu einer Toleranzentwicklung kommen. Vermutlich spielen genetische Faktoren eine Rolle für das individuell unterschiedlich hohe Risiko, eine Opioidtoleranz zu entwickeln. Wenn die Dosis sehr rasch erhöht werden muss, spreche dies eher für ein hohes Toleranzrisiko, sagte Jaquenod. Wahrscheinlich haben auch alle Opioide das Potenzial, eine Hyperalgesie (übersteigerte Schmerzempfindlichkeit) auszulösen. Insbesondere bei Tagesdosen über 800 mg Morphinäquivalent tritt dieses Phänomen auf.
Obstipation und Nausea Patienten unter Opioidtherapie benötigen unbedingt eine Obstipationsprophylaxe. An erster Stelle steht das Magnesium bis maximal 30 mmol/Tag als kostengünstiges Laxans mit zusätzlicher direkter schmerzhemmender Wirkung (NMDA-Rezeptorblockade). Die zweite Stufe umfasst osmotische Laxanzien wie Macrogol, die dritte Stufe antreibende Laxanzien (z.B. Natriumpicosulfat). In Zukunft könnte die Obstipationsproblematik mit einem in anderen Ländern bereits zugelassenen Kombinationspräparat aus Oxycodon und retardiertem Naloxon teilweise entschärft werden, so Jaquenod. Das beste Mittel gegen opioidinduzierte Nausea sei eine möglichst langsame Titration der Dosis, denn die üblichen Antiemetika nützten hier kaum etwas. Steroide seien gegen opioidinduzierte Nausea hilfreich, kämen aber nur bei Tumorpatienten infrage, bei denen eine sehr rasche Dosissteigerung unumgänglich sei.
Neuropathische Schmerzen Bei neuropathischen Schmerzen werden in erster Linie Antidepressiva verordnet. Benzodiazepine haben keinen Platz in der Schmerztherapie, weder bei neuropathischen noch bei anderen Schmerzformen, sagte Monika Jaquenod. Wie bei den Opioiden sei es auch bei den Antidepressiva oder Antiepileptika wichtig, die Dosis individuell und nur allmählich zu steigern, um keine über-

mässigen Nebenwirkungen zu provozieren. Obwohl eine relativ rasche Aufdosierung von manchen Herstellern ausdrücklich empfohlen werde (z.B. für Pregabalin und Gabapentin), habe man damit schlechte Erfahrungen bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen gemacht, berichtete Monika Jaquenod. Doch auch bei allmählichem Herantasten an die richtige Dosis und der allfälligen Hinzunahme von Opioiden sind neuropathische Schmerzen nur sehr schwer zu lindern, und weniger als die Hälfte der Patienten profitiere deutlich von einer medikamentösen Therapie; darum dürfe man diesen Patienten auf keinen Fall zu viel versprechen.
Das diabetische Fusssyndrom Mit diesem weiteren häufigen internistischen Problem in der Praxis befasste sich Professor Werner Zimmerli, Chefarzt der Medizinischen Universitätsklinik am Kantonsspital Liestal. Jeder vierte Diabetiker bekommt irgendwann einmal diabetische Fussläsionen, und in 15 Prozent der Fälle besteht das Risiko einer infizierten Fusswunde. Die Gefahr, dass eine solche Infektion auch den Knochen befällt (Osteomyelitis), wird auf 20 bis 66 Prozent beziffert. Risikofaktoren für diabetische Fussläsionen sind eine periphere Neuropathie, neuroosteoarthritische Fussdeformitäten (Charcot-Fuss), Makroangiopathie, Hyperglykämie, Sehstörungen und eine vielen Praktikern wohlbekannte mangelnde Konsequenz der Patienten, gesundheitsschädliche Verhaltensweisen nachhaltig zu ändern.
Osteomyelitis: Ja oder Nein? Mit einer Metallsonde (Probe-to-boneMethode) kann man abklären, ob der Knochen befallen sein könnte oder nicht. Allerdings ist dabei zu beachten, dass der positiv prädiktive Wert von der Prävalenz der Osteomyelitis in der untersuchten Patientengruppe abhängig ist. So hatten in einer Studie 85 Prozent der «Probe-to-bone»-positiven Patienten tatsächlich eine Osteomyelitis, in einer anderen jedoch nur 62 Prozent. Grund für die Diskrepanz war die unterschiedliche Prävalenz der Osteomyelitis in den

beiden Patientengrupen (66 vs. 20%).

Somit sei klar, dass bei tiefer Prävalenz,

aber hohem klinischen Verdacht für den

zuverlässigen Ausschluss einer Osteo-

myelitis eine MRI-Untersuchung ge-

macht werden müsse, sagte Zimmerli.

Wundabstriche zur Identifikation des

osteomyelitisverursachenden Keims

bringen nichts, da die so gefundenen

Bakterien meist gar nicht für die Kno-

cheninfektion verantwortlich sind: «Wenn

man keine Knochenbiopsie machen

kann, macht man besser überhaupt kei-

nen Abstrich», sagte Zimmerli und riet

in diesem Fall zu einem Versuch mit

Antibiotika gegen Anaerobier und Sta-

phylococcus aureus. Da bei der konser-

vativen Therapie ohnehin eine Débride-

mentoperation anstehe, könne man mit

der Therapie allenfalls abwarten, bis

Knochenbiopsien für die Kultur gewon-

nen wurden. Es sollte immer der Ver-

such einer konservativen Therapie erfol-

gen, denn immerhin darf man von einer

Débridementoperation mit anschlies-

sender ein- bis sechsmonatiger Antibio-

tikatherapie bei mehr als der Hälfte der

Patienten Erfolg erwarten. In einer Meta-

analyse von elf Studien mit insgesamt

564 Patienten betrug die mediane Remis-

sionsrate mit dieser Strategie 65 Prozent,

sodass diesen Patienten eine Amputa-

tion erspart blieb.

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Renate Bonifer
Interessenlage: Die Berichterstattung wurde von Mundipharma Medical Company, Hamilton/Bermuda, Zweigniederlassung Basel, finanziell unterstützt.

Mundipharma Satellitensymposium
«Internistische Herausforderungen in der täglichen Praxis»
Prof. Werner Zimmerli: Das diabetische Fusssyndrom Dr. med. Monika Jaquenod: Wenn ständig etwas schmerzt: medikamentöse Schmerztherapie in der Praxis Prof. Stefan Krähenbühl: Was muss der Internist beim polymorbiden Patienten wissen? SGIM-Tagung Basel, 13. Mai 2009

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