Allergieschock — Anaphylaxie
Erstmassnahmen und Konsequenzen

FORTBILDUNG

Nach Allergenaufnahme zum Beispiel im Rahmen einer Hyposensibilisierung, durch Nahrungsmittel oder Insektenstiche, kann es bekanntlich zu einer Anaphylaxie, das heisst zu einer übersteigerten immunologischen Allgemeinreaktion kommen. Diese manifestiert sich im Wesentlichen an Haut, Lunge, kardiovaskulärem System und Gastrointestinaltrakt. Die therapeutischen Sofortmassnahmen und die Konsequenzen für die weitere Behandlung richten sich nach Anaphylaxiestadium und vorhandener Symptomatik.
LUDGER KLIMEK
Beim Auftreten einer Anaphylaxie ist schnelles und adäquates Handeln gefordert, denn sie kann innerhalb von Minuten zum Tod führen. Allergologische Notfälle durch übersteigerte immunologische Allgemeinreaktionen nach therapeutischer Allergenzufuhr werden auf 1:1 000 000 bis 1:100 000 geschätzt (1, 2). In jeder Praxis oder Klinik, in der Allergietestungen oder Behandlungen durchgeführt werden, muss daher ein entsprechend ausgerüsteter Notfallkoffer vorhanden sein, und die Mitarbeiter müssen mit der Notfalltherapie vertraut sein.
Symptomenspektrum Anaphylaktische Reaktionen werden durch die Freisetzung verschiedener Mediatoren wie Histamine, Leukotriene oder PAF (plättchenaktivierender Faktor) verursacht. Die Art, die Menge und das Verhältnis der Mediatoren sowie die individuelle Prädisposition bestimmen die ausgelöste Symptomatik. Diese manifestiert sich im Wesentlichen an Haut, Lunge, kardiovaskulärem System und Gastrointestinaltrakt.
Haut An Haut und Schleimhäuten treten Erytheme, Urtikaria und (Quincke-)Ödeme auf. Zu Beginn besteht oft ein Juckreiz, häufig an Handinnenflächen und Fusssohlen (perioral, perianal).

Lunge An der Lunge führen die verschiedenen Mediatoren zur Bronchokonstriktion, Hypersekretion und in unterschiedlichem Ausmass auch zur Vasokonstriktion mit zum Teil extremer Erhöhung des pulmonalen vaskulären Widerstands bis hin zur akuten respiratorischen Insuffizienz (3).
Herz-Kreislauf-System In der Endstrombahn kommt es innerhalb von Sekunden bis Minuten zu einer Permeablitätserhöhung der Kapillaren mit Plasmaexsudation und nachfolgender Hypovolämie mit Hämokonzentration. Zudem tritt eine Vasodilatation auf. Initial kann es zu einer reflektorischen Bradykardie kommen, anschliessend folgt eine Tachykardie (Histamin wirkt positiv chronotrop). Bei einem fulminanten Verlauf des anaphylaktischen Schocks kann ein primärer Kreislaufstillstand eintreten, ohne dass zuvor Reaktionen an anderen Organen beobachtet wurden.
Gastrointestinaltrakt Die gastrointestinalen Symptome lassen sich auf Permeabilitätsstörungen zurückführen. Darüber hinaus stimulieren Histaminrezeptoren die Darmmotorik. Unspezifische Symptome
Merksätze
■ Entscheidend für die Prognose bei einer anaphylaktischen Reaktion ist die frühzeitige Behandlung der Veränderungen an Kreislauf und Lunge!
■ Zur Therapie der Hypovolämie bei Anaphylaxie eignen sich kolloidale Lösungen (HES) am besten, allerdings nur bis zu einem Maximum von rund 2 Litern.
■ Als medikamentöse Massnahme haben sich je nach individueller Situation Substanzen wie Adrenalin, Dopamin, Noradrenalin, Histaminantagonisten und Glukokortikoide bewährt.
■ Kalzium darf bei anaphylaktischen Reaktionen nicht eingesetzt werden, da es die Folgen noch verschlimmern kann.

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einer anaphylaktischen Reaktion sind Harn- beziehungsweise Stuhldrang bis zur Blasenentleerung und Defäkation sowie Uteruskrämpfe. Zentralnervöse Symptome sind Unruhe und zerebrale Krämpfe bis hin zur Bewusstlosigkeit
Die vier Stadien der Anaphylaxie Die Unterteilung anaphylaktischer Reaktionen je nach Schweregrad in vier Stadien ist für die Praxis sinnvoll, da hiervon die jeweilige Therapie abhängig gemacht werden kann (3). Lokale, auf den Kontaktort beschränkte Hautreaktionen (Stadium 0) sind oftmals lästig, bedürfen jedoch in der Regel keiner speziellen Therapie. Bei leichten Allgemeinreaktionen (Stadium 1) wie Nasenjucken, Niesreiz, Rhinorrhö, Augentränen und -jucken, Unruhe, Kopfschmerz oder disseminierten Hautreaktionen ist erhöhte Vorsicht geboten. Der Patient sollte nicht aus der Beobachtung entlassen werden. Als Alarmzeichen eines Fortschreitens der Reaktion kann ein Juckreiz an Händen und Füssen, aber auch ein perioraler und perianaler Juckreiz gewertet werden. Die weiteren therapeutischen Massnahmen werden dem individuellen Befund gemäss einer Stadieneinteilung angepasst (Tabelle 1). Das weitere Vorgehen nach unerwünschten Reaktionen bei Hyposensibilisierung wird ebenfalls vom Schweregrad der Reaktion nach dieser Stadieneinteilung abhängig gemacht (Tabelle 2).
Reanimation bei Herz-Kreislauf-Stillstand Die Therapie bei Herz-Kreislauf-Stillstand erfolgt nach der ABCD-Regel: ■ Airways: Atemwege freimachen. ■ Breath: Beatmung, Mund-zu-Mund oder Mund-zu-Nase,
Mund-zu-Tubus (Safar-Tubus, Guedel-Tubus). Falls vorhanden: Maskenbeatmung (Ambu-Beutel) mit 100-prozentigem Sauerstoff. Möglichst frühzeitige endotracheale Intubation und Beatmung. ■ Circulation: Bei Herzstillstand möglichst unmittelbarer Beginn mit extrathorakaler Herzdruckmassage, Druckpunkt zwei Querfinger oberhalb des Xiphoids, auf dem unteren Sternumdrittel. Die Massagefrequenz beträgt bei Erwachsenen 80/min, bei Kindern 90/min. Es sollte keine Unterbrechung der Herzdruckmassage, die länger als sieben Sekunden dauert erfolgen. Bei anaphylaktischem Schock findet sich zunächst ein Sinusrhythmus (elektromechanische Entkopplung). Durch anhaltende Hypotonie und Hypoxie kann es zu Kammerflimmern kommen. ■ Drugs (vgl. auch Tabelle 1).
Medikamentöse Therapie In der spezifischen medikamentösen Therapie haben sich einige wenige Substanzen bewährt.
Adrenalin Adrenalin führt über eine Stimulation der α-Rezeptoren zur Vasokonstriktion und über eine β-mimetische Wirkung zur Bronchodilatation, aber auch zur Tachykardie (4). Darüber hinaus besitzt Adrenalin direkte, antiödematöse Eigenwirkun-

gen. Bei einer höheren Dosis überwiegt der α-adrenerge Effekt. Bei pulmonaler Symptomatik im Stadium 2 oder 3 (Bronchospasmus) ist die inhalative Applikation indiziert. Alternativ können die zur Asthmatherapie verwendeten β2Mimetika (zum Beispiel Terbutalin, Fenoterol, Salbutamol u.a.) als Dosieraerosol eingesetzt werden. Die Maximaldosis ist erreicht, wenn Tachykardie und etwas später Tremor auftreten. Die Überwachung der Herzfrequenz ist daher Voraussetzung. Cave: Bei Herzkrankheiten, insbesondere bei koronaren Herzkrankheiten, ist eine Dosisreduktion erforderlich. Bei kardiovaskulärer Symptomatik soll Adrenalin intravenös appliziert werden. Da Arrhythmien bis zum Kammerflimmern sowie myokardiale Ischämien beschrieben wurden, darf Adrenalin nur fraktioniert in kleinen Dosierungen (ca. 0,1 mg/min) sehr langsam appliziert werden. Eine Maximaldosis von 1 mg Adrenalin sollte in der Regel nicht überschritten werden. Bei Situationen, in denen ein venöser Zugang nicht platziert werden kann (Stadium 3 oder 4), kann Adrenalin aufgrund der schnellen Verfügbarkeit auch endobronchial oder sublingual appliziert werden. In diesem Fall sollte es etwa zwei- bis dreimal höher als bei intravenöser Gabe dosiert (ca. 0,3 mg) und mit 0,9-prozentigem NaCI oder Aqua bidest. auf ein Volumen von etwa 5 ml verdünnt werden (2); eventuell erforderliche Wiederholungsgaben sollten möglichst intravenös erfolgen. Die Wirkung von Adrenalin hält bei endobronchialer Gabe länger an als bei intravenöser Verabreichung (2).
Dopamin Ein günstigeres Wirkprofil für die Therapie kardiovaskulärer Reaktionen bietet Dopamin. Es wirkt dosisabhängig auf α- und β-Rezeptoren und besitzt eine kurze Halbwertszeit. Bei vergleichbarem α-mimetischen Effekt zeichnet sich Dopamin durch eine geringere β-mimetische Wirkung aus. Steht Dopamin schnell zur Verfügung, kann die Therapie auch primär damit begonnen werden. Um die Gefahr unerwünschter Wirkungen zu minimieren, sollte möglichst auch bei primärer Wirksamkeit von Adrenalin frühzeitig auf Dopamin gewechselt werden.
Noradrenalin Lässt sich weder durch Adrenalin noch durch Dopamin eine Kreislaufstabilisierung erzielen, empfiehlt sich nach spätestens zehn Minuten der frühzeitige Einsatz eines Katecholamins mit vorwiegend α-mimetischen Wirkungen. Die Anfangsdosierung kann fraktioniert in Minutenabständen wiederholt werden (maximal etwa 1 mg/10 min).
Volumengabe Plasmaexsudation und Vasodilatation sind Ausdruck schwerer anaphylaktischer Reaktionen und Ursache der kardiovaskulären Symptome. Die kausale Therapie der relativen Hypovolämie ist die adäquate Volumenzufuhr. Dabei haben sich kolloidale Lösungen als vorteilhaft erwiesen (3). Hydroxyethylstärke (HES) (mit einem mittleren Molekulargewicht von 200 000/0,5) ist das Volumenmittel der Wahl zur Soforttherapie.

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Tabelle 1: Behandlung bei anaphylaktoiden Reaktionen

Allgemeine Massnahmen Beim Auftreten allergischer Reaktionen sind folgende allgemeine Massnahmen durchzuführen: ■ sofortige Unterbrechung der Allergenzufuhr ■ Staubinde proximal zur lnjektionsstelle zur Unterbrechung des venösen Abflusses und des arteriellen Einstroms ■ ggf. subkutane Um- und Unterspritzung der Injektionsstelle mit 0,1—0,2 mg Adrenalin in ausreichendem Volumen
Zusätzlich bei Allgemeinreaktionen ■ Sauerstoffzufuhr ■ grosslumigen i.v.-Zugang legen ■ Flach- oder Trendelenburg-Lagerung des Patienten (Ausnahme: Lungenödem), weitere Beobachtung des Patienten!

Reaktion Lokalreaktion (Stadium 0) übermässige Schwellung/Rötung der Injektionsstelle
Leichte Allgemeinreaktion (Stadium 1): allgemeine Hautrötung, Urtikaria, Pruritus (insbes. Handteller, Fusssohlen)*, Schleimhautreaktionen (zum Beispiel Nase, Konjunktiven), Allgemeinreaktionen (z.B. Unruhe, Kopfschmerz)
Ausgeprägte Allgemeinreaktion (Stadium 2): Kreislaufdysregulation (Blutdruck-, Pulsveränderung), Atemnot (leichte Dyspnoe, beginnender Bronchospasmus); Stuhl- bzw. Urindrang; Angstgefühl
Starke Allgemeinreaktion (Stadium 3): Sehr selten, aber u.U. innerhalb von Sekunden nach der Injektion: Schock (schwere Hypotension, Blässe); Bronchospasmus mit bedrohlicher Dyspnoe; Bewusstseinstrübung oder -verlust, ggf. mit Stuhl- bzw. Urinabgang
Vitales Organversagen (Stadium 4) manifestes Versagen der Vitalfunktionen (Atem-/Kreislaufstillstand)

Behandlung
■ allgemeine Massnahmen (s.o.) ■ zusätzlich je nach Schweregrad: kühlen! ■ Antihistaminikagabe (evtl. oral)
■ allgemeine Massnahmen (s. o.), zusätzlich: ■ Blutdruck- und Pulskontrolle ■ Gabe eines H1-Antihistaminikums und eines H2-Antihistaminikums (z.B. Dimetidin■ maleat 8 mg [Fenistil® Ampullen i.v.] und Ranitidin 400 mg [Zantic® Ampullen i.v.; ■ in der Schweiz für diese Indikation nicht zugelassen]) und eines Kortikosteroids ■ (50—125 mg Prednisolon oder Äquivalente i.v.)
Bei pulmonaler Reaktion: ■ Inhalation eines Betasympathomimetikums oder Adrenalin ■ bei Progredienz: Adrenalin 1 mg/1 0 ml, 0,1 mg/min i.v. Bei kardiovaskulärer Reaktion: ■ Ringer-Laktat-Lösung ≥ 500 ml i.v. Weiterhin wie bei Stadium 1, aber: ■ 250—500 mg eines Kortikosteroids i.v.
Bei pulmonaler Reaktion: ■ wie bei Stadium 2, bei unzureichendem Therapieeffekt zusätzlich Theophyllin ■ initial 5 mg/kg Körpergewicht i.v. Bei kardiovaskulärer Reaktion zusätzlich: ■ Ringer-Laktat-Lösung ≥ 2000 ml i.v. ■ Kolloide (zum Beispiel HES 200 000, bis zu 2000 ml i.v.) ■ Adrenalin 1 mg/10 ml, 0,1 mg/min i.v. oder Dopamin 2,5—5 mg/70 kg/min i.v. ■ bei Progredienz nach etwa 1 mg Adrenalin: ■ 1. Noradrenalin 0,05—0,1 mg/min (0,5— 1,0 ml der auf 10 ml verdünnten 1-ml-Ampulle ■ Noradrenalin «Bichsel» 1 mg/ml oder Noradrenaline Sintetica 0,1%) ■ 2. H1-Antagonist plus H2-Antagonist i.v. (Dosis s. Stadium 1) Anschliessend: ■ 1000 mg Prednisolon oder Äquivalente i.v.
■ Reanimation (Intubation, Beatmung, externe Herzdruckmassage) ■ Adrenalin (+ Dopamin + Noradrenalin) ■ weitere Volumensubstitution

* Ergänzt nach 3.

Die Dosierungsempfehlungen gelten für Erwachsene. Bei Kindern müssen die Dosierungen dem Gewicht entsprechend angepasst werden!

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ALLERGIESCHOCK — ANAPHYLAXIE

Tabelle 2: Weiteres Vorgehen nach Nebenreaktionen Tabelle 2: bei Hyposensibilisierung

Glukokortikosteroide Glukokortikosteroide sind vorwiegend bei kutanen und pulmonalen Symptomen indiziert. Mit einer Wirkung kann

Stadium 0

nicht sofort gerechnet werden. Bei progredienten kutanen Reaktionen lässt sich häufig durch rechtzeitige Gabe

Durchmesser

von 50 bis 125 mg Prednisolon i.v. oder entsprechender

der Schwellung

Äquivalente das Fortschreiten zu einer systemischen Re-

Kinder Erwachsene

aktion verhindern. In der Therapie akuter pulmonaler Re-

< 5 cm < 8 cm 5—7 cm 8—12 cm 7—12 cm 12—20 cm 12—17 cm > 20 cm > 17 cm Stadium 1
Stadium 2

Wiederholung der letzten Dosis Dosisreduktion 1 Schritt im Dosierungsschema Dosisreduktion 2 Schritte im Dosierungsschema Dosisreduktion 3 Schritte im Dosierungsschema Dosisreduktion 4 Schritte im Dosierungsschema
Dosisreduktion 2—3 Schritte im Dosierungsschema, langsamere Dosissteigerung
Dosisreduktion 3—5 Schritte im Dosierungsschema, langsamere Dosissteigerung

aktionen (Bronchokonstriktion) werden Kortikosteroide neben den β-Mimetika eingesetzt. Insbesondere bei anaphylaktischen Reaktionen nach Allergeninjektion im Rahmen einer Hyposensibilisierung beobachtet man nicht selten einen biphasischen Verlauf. Hier sind Kortikosteroide für die Prophylaxe von Rezidivreaktionen beziehungsweise allergischen Spätreaktionen geeignet. Sie sollten über mindestens 24 Stunden gegeben werden (dreimal 40–125 mg Prednisolonäquivalente), was auch der mindestens erforderlichen Überwachungszeit nach

Stadium 3 und 4

Eignung des Patienten für eine spezifische Immunthe- schweren allergischen Reaktionen entspricht.

rapie generell überprüfen. Im Falle einer Weiterbe-

handlung sicherheitshalber wieder mit Fl. 1 beginnen!

Theophyllin

Die einzige Indikation für Theophyllin bei anaphylakti-

schen Reaktionen ist die schwere bronchospastische

Reaktion, die auf die Therapie mit β-Mimetika und Kor-

Begrenzt wird der Einsatz vor allem durch die maximal tikosteroiden allein nicht ausreichend anspricht. Theophyllin

zu verabreichende Menge von etwa 20 bis 30 ml/kg/Tag (ca. wirkt deutlich schwächer bronchodilatatorisch als die β-Mi-

2 Liter bei einem Erwachsenen).

metika; seine Wirkung addiert sich jedoch zu deren Wirkung

Eine darüber hinaus erforderliche Volumenzufuhr sollte be- hinzu. Ist die Gabe von Theophyllin angezeigt, sollte mit einer

vorzugt mit Elektrolytlösungen erfolgen. Die Ödemverstär- initialen Dosis von etwa 5 mg/kg begonnen und – falls erfor-

kung durch Plasmaexsudation stellt dabei keine Kontraindika- derlich – weitere 10 mg/kg über 24 Stunden gegeben werden.

tion dar. Auch nach primärer Kreislaufstabilisierung können

im Verlauf der nächsten Stunden Infusionen von mehreren Kalzium

Litern Flüssigkeit erforderlich werden. Cave: kardiale Dekom- Es gibt keine Hinweise auf einen positiven Effekt von Kalzium

pensation bei vorgeschädigten Patienten.

bei systemischen anaphylaktischen Reaktionen. Kalzium kann

im Schock, besonders nach einer Adrenalintherapie, die Zellzer-

Histaminantagonisten

störung verschlimmern, eine Myokardkontraktur und ein irre-

Histaminantagonisten können derzeit nicht als Mittel der versibles Kammerflimmern verursachen und die zerebrale Min-

ersten Wahl bei schweren kardiovaskulären Reaktionen derperfusion verstärken (3). Daher muss vom Einsatz des Kal-

empfohlen werden. Ihr Einsatz scheint gerechtfertigt zu sein, ziums bei anaphylaktischen Reaktionen abgeraten werden. ■

wenn die primär eingeschlagene Therapie nicht innerhalb kürzester Zeit zu einer Stabilisierung des Kreislaufs führt (3).

Literatur unter www.allgemeinarzt-online.de/downloads

Wegen des erforderlichen raschen Wirkungseintritts kom-

Prof. Dr. med. Ludger Klimek

men für die Therapie anaphylaktischer Reaktionen nur die

Zentrum für Rhinologie und Allergologie

älteren, sedierenden H2-Antagonisten infrage (Clemastin

D-65183 Wiesbaden

[Tavegil®], Dimetinden [Fenistil®], Chlorpheniramin [Pola-

Internet: www.allergiezentrum.org

ramine®]), nicht aber die neuen, nicht sedierenden H1-Antagonisten. Zusätzlich ist oftmals die Gabe eines H2-Ant-

Interessenkonflikte: keine deklariert

agonisten empfehlenswert. Hier wird meist Cimetidin i.v. (in der Schweiz nicht auf dem Markt), gelegentlich auch Ranitidin (Zantic® Ampullen) genannt (3). Empfehlenswert ist die Kombination von Dimetindenmaleat mit Cimetidin: zirka 0,1 mg Dimetindenmaleat/kg und 5 mg Cimetidin/kg, alternativ:

Literatur: 1. Norman PS, Van Metre TE: The safety of allergenic immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1990; 85: 522. 2. Schüttler J: Die endobronchiale Pharmakotherapie bei der kardiopulmonalen Reanimation.
Notfallmedizin 1990; 16: 760—769. 3. Tryba et al.: Akuttherapie anaphylaktoider Reaktionen. Allergo-Journal 1994; 3: 211—224. 4. Barach EM et al.: Epinephrine for treatment of anaphylactic shock. JAMA 1984; 251: 2118—2122.

Dimetindenmaleat mit Ranitidin (1 mg/kg). Diese Dosis ist grundsätzlich als Kurzinfusion über mindestens fünf Minuten zu verabreichen.

Diese Arbeit erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 3/2009. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autor; einige Medikamentenangaben wurden für die Schweiz angepasst.

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