STUDIE REFERIERT

Rotatorenmanschettensyndrom: Kortikoide lokal oder systemisch?
Vergleichsstudie findet keinen Unterschied

-13,9 – 3,5), nach Adjustierung für den Ausgangsscore -4,1 (95%-KI -12,3–4,1; p = 0,32). Eine kleine, aber statistisch signifikante Differenz zugunsten der Gruppe mit lokaler Steroidinjektion ergab sich beim Western Ontario Rotator Cuff-Index und bei der Veränderung der Hauptbeschwerden.

Eine doppelblinde randomisierte Studie wollte untersuchen, ob Kortikosteroide bei Rotatorenmanschettenproblemen der Schulter präzise lokal injiziert werden müssen oder auch nur intraglutäal appliziert werden können.
BRITISH MEDICAL JOURNAL
Die nicht operative Therapie der Rotatorenmanschettenerkrankung stützt sich primär auf aktive Physiotherapie, bei Bedarf begleitet von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), Kortikosteroidinjektionen und Elektrotherapie. Trotz einiger Forschung ist die Evidenzlage für Steroidinjektionen in die Rotatorenmanschette nicht überzeugend. Neuere Studien haben von günstigen Ergebnissen mit der ultraschallgeleiteten Steroidinjektion in die Bursa subacromialis berichtet. Der präzise Mechanismus der Wirkung lokaler Steroidinjektionen bleibt unklar. Zwischen 30 und 80 Prozent der subakromialen Injektionen sollen bei blinder Injektionstechnik die Bursa oder den Subakromialraum erreichen. Kleine Studien haben unlängst für die ultraschallgesteuerte Injektion eine höhere Treffsicherheit und bessere Wirkung bei der kurzfristigen Schmerzlinderung propagiert. Dies wollten die Autoren mit einer sorgfältigen Versuchsanordnung überprüfen.
Methodik Die Autoren luden Allgemeinpraktiker aus Oslo ein, ihre Patienten mit Rotatorenmanschettensyndrom für eine prospektive, doppelblinde, randomisierte, kon-

trollierte Studie zu überweisen. Die Patienten wurden zunächst klinisch und mittels Magnetresonanz oder Ultraschall evaluiert. Ausgeschlossen wurden Fälle mit symptomatischer Akromioklavikulararthritis, Anzeichen für eine Pathologie im Bereich von Humeruskopf und Schultergelenkpfanne, übertragenem Schmerz, generalisiertem Muskelschmerzsyndrom, entzündlicher Arthritis, vorangegangenen Schulterverletzungen oder -operationen sowie Steroidkontraindikationen. Die beiden Randomisierungsgruppen erhielten Injektionen eines Lokalanästhetikums sowohl in die Schulter als auch in die Glutäalregion, um eine Verblindung durch Schmerzlinderung zu erzielen. Die «lokale» Gruppe erhielt eine durch Ultraschall geleitete Injektion von 2 ml (10 mg/ml) Triamcinolon (Kenacort®-A10, Triamcort® Depot) plus 5 ml (10 mg/ ml) Lidocain in die Subakromialbursa sowie 4 ml Lidocain intraglutäal. Die «systemische» Gruppe bekam unter Ultraschallleitung 5 ml Lidocain subakromial sowie 2 ml Triamcinolon plus 5 ml Lidocain intraglutäal. Hauptverlaufsparameter war ein selbstdeklarierter Schulterschmerzund Behinderungsindex, sekundäre Messungen erfolgten mit dem WesternOntario-Rotator-Cuff-Index sowie mit der Erfassung der Abduktionsfähigkeit und der Einschätzung der Beeinträchtigung durch Ruhe- und Bewegungsschmerz.
Resultate Von 312 evaluierten Patienten wurden schliesslich 106 randomisiert. Sechs Wochen nach der Intervention betrug die mittlere Differenz beim Score für Schmerzbesserung und Behinderungsreduktion zwischen lokaler und systemischer Gruppe -5,2 (95%-Konfidenzintervall [KI]

Diskussion

Die Autoren kommen zu einer eindeuti-

gen Schlussfolgerung: «Wir fanden keine

signifikanten Unterschiede zwischen den

beiden Gruppen hinsichtlich des primä-

ren Verlaufsmesswerts.» Nach einer neue-

ren Abschätzung sollte die Differenz beim

Schulterschmerz- und Behinderungs-

index 13,2 Punkte betragen, um klinisch

wichtig zu sein. Die Unterschiede bei

den verschiedenen Beobachtungspara-

metern könnten Folge multipler Testung

sein, denn mit Bonferroni-Korrektur wa-

ren keine der Vergleiche mehr statistisch

signifikant. Das Fazit der Autoren ist

schliesslich klar: «Die bescheidenen Ver-

besserungen in dieser und früheren Stu-

dien legen nahe, dass die Steroidinjek-

tion für Patienten mit Rotatorenman-

schettenerkrankung keine ausreichende

Behandlungsstrategie ist.»

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Ole M. Ekeberg (Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Ullevål University Hospital and Medical Faculty, University of Oslo, Oslo/N) et al.: Subacromial ultrasound guided or systemic steroid injection for rotator cuff disease: randomised double blind study. BMJ 2009; 338:a3112. DOI: 10.1136/bmj.a3112.

Interessenkonflikte: keine deklariert.

Halid Bas

Merksätze
■ Die lokale ultraschallgeleitete Kortikosteroidinjektion in die Bursa subacromialis bietet bei Rotatorenmanschettensyndrom im Vergleich zur intraglutäalen Steroidapplikation kaum Aussicht auf eine effektivere kurzfristige Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung.
■ Da diese Studie keine Gruppe mit Scheininjektion aufwies, kann weder für die lokale noch für die systemische Steroidinjektion eine Überlegenheit gegenüber Plazebo dokumentiert werden.

ARS MEDICI 10 ■ 2009 431