STUDIE REFERIERT

Sartane, ACE-Hemmer und Proteinurie

Metaanalyse spricht für vergleichbare nierenprotektive Effekte beider Substanzgruppen

Auch Sartane können eine Proteinurie vermindern, doch war bislang unklar, ob dieser Effekt demjenigen der ACE-Hemmer vergleichbar ist und welchen Einfluss die Kombination beider Substanzgruppen hat. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse unter Federführung von Professor Regina Kunz vom Institut für klinische Epidemiologie am Universitätsspital Basel ergab, dass die Minderung der Proteinurie bei beiden Substanzgruppen etwa gleich gross ist und die Kombination diesen Effekt verstärkt.
ANNALS OF INTERNAL MEDICINE
Man nimmt an, dass Proteinurie nicht nur ein Marker für Nierenschäden ist, sondern dass Proteinurie auch ein Risikofaktor für das Voranschreiten der Erkrankung ist. So ergab eine Studie mit Patienten mit diabetischer Nephropathie vor vier Jahren, dass die medikamentöse Reduktion der Proteinurie einen hemmenden Einfluss auf die Progression der Nephropathie hat. Die meisten blutdrucksenkenden Substanzen führen gleichzeitig zur Verminderung einer Proteinurie, doch haben Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems einen zusätzlichen, von der Blutdrucksenkung unabhängigen Effekt: Sie

reduzieren eine Proteinurie nicht nur durch Absenken des systemischen Blutdrucks, sondern sie senken auch den intraglomerulären Filtrationsdruck und verändern Porengrösse und Belastung der glomerulären Filter. Sartane und ACE-Hemmer greifen an unterschiedlichen Stellen des Renin-AngiotensinSystems ein, sodass sich die Frage stellt, welche Substanzgruppe die Proteinurie effektiver bremsen kann und ob eine Kombination möglicherweise noch besser ist.
Studiendesign und Resultate 49 Studien mit insgesamt 6181 Patienten mit Proteinurie gingen in die Metaanalyse ein. Ziel war der Vergleich der Proteinurie-Inhibition durch Sartane und/oder ACE-Hemmer mit Plazebo und anderen Antihypertensiva. Trotz erheblicher Qualitätsunterschiede der einzelnen Studien und einer meist recht kleinen Anzahl von Probanden pro Studienarm (im Mittel n = 18) belegt die Metaanalyse konsistent über alle Studien und Subgruppen hinweg, dass Sartane und ACE-Hemmer etwa gleich gut eine Proteinurie zu senken vermögen. Der Rückgang betrug etwa 35 Prozent im Vergleich mit Plazebo oder Kalziumantagonisten. Wurden Sartane und ACE-Hemmer kombiniert, sank die Proteinurie nochmals um zirka 25 Prozent im Vergleich zur Monotherapie mit einer der beiden Substanzgruppen. Der Ausgangswert der Proteinurie oder die zugrunde liegende Erkrankung spielte dabei keine Rolle.
Soll man kombinieren? «Trotz unserer Forschungsergebnisse ist aber nicht sicher, dass die Patienten mit

renaler Proteinurie von einer Kombina-

tionstherapie mit einem ACE-Hemmer

und einem Sartan profitieren würden»,

schreiben die Autoren. Sie verweisen auf

offene Fragen zu potenziellen Nebenwir-

kungen der Kombination. Zwar sei das

Sicherheitsprofil jeweils für die beiden

einzelnen Substanzgruppen bekannt

und die Verträglichkeit in der Regel gut,

für Hochrisiko- und komorbide Patien-

ten sei die Datenlage jedoch noch dürf-

tig. Die meisten Studien erfolgten bis-

lang mit streng ausgewählten Patienten

mittleren Alters mit relativ wenig Ko-

morbiditäten und guter Compliance.

Patientenkollektive in der Praxis sind

naturgemäss jedoch wesentlich hetero-

gener, so dass beispielsweise eine er-

höhte Gefahr für Hyperkaliämie beste-

hen kann. Die vorliegende Metaanalyse

liefere zwar überwältigende Hinweise

auf den möglichen Nutzen einer Kombi-

nationstherapie mit einem Sartan plus

einem ACE-Hemmer für Patienten mit

Proteinurie, sei aber kein Beweis dafür,

dass auch für den Patienten relevante

Endpunkte dadurch beeinflusst werden,

wie etwa die Notwendigkeit des Nieren-

ersatzes, so die Autoren.

Eine kontrollierte Studie mit dem End-

punkt Nierenversagen, in welcher die

Kombinationstherapie eines Sartans mit

einem ACE-Hemmer mit der jeweiligen

Monotherapie beziehungsweise Plazebo

oder anderen Antihypertensiva vergli-

chen wird, gibt es bisher nicht.

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Kunz R., Friedrich C., Wolbers M., Mann J.F.E.: Meta-analysis: Effect of Monotherapy and Combination Therapy with Inhibitors of the Renin-Angiotensin System on Proteinuria in Renal Disease. Ann Int Med 2008; 148(1): 30—48.
Interessenlage: Der Autor J.F.E. Mann erhielt finanzielle Unterstützung von Boehringer-Ingelheim, Novartis und Aventis.
Renate Bonifer

Merksätze
■ ACE-Hemmer und Sartane hemmen eine Proteinurie gleich gut.
■ Die Kombination scheint noch effektiver zu sein, birgt jedoch erhebliche Nebenwirkungsrisiken.

ARS MEDICI 16 ■ 2008 725