FORTBILDUNG
Colitis ulcerosa: Endoskopien und Medikamente
Die Art der Remissionseinleitung bestimmt die Wahl der Erhaltungstherapie

Die ulzerative Kolitis verläuft chronisch mit rezidivierenden Symptomen und signifikanter

Merksätze

Beeinträchtigung der Betroffenen. Diese Über-
sicht fasst wichtige Punkte zu Diagnose und
Therapie zusammen.
AMERICAN FAMILY PHYSICIAN
Für die ulzerative Kolitis ist eine diffuse Schleimhautentzündung des Dickdarms charakteristisch, die auch das Rektum umfasst und sich auf direkt anschliessende proximale Bereiche ausdehnen kann (Proktosigmoiditis, linksseitige Kolitis, Pankolitis). Der Beginn der Erkrankung liegt meist zwischen 15 und 40 Jahren, aber es gibt einen zweiten Inzidenzgipfel zwischen 50 und 80 Jahren. Frauen und Männer sind gleich häufig betroffen. Die gängige Hypothese zur Entstehung der ulzerativen Kolitis geht von einer primären Dysregulation des Schleimhautimmunsystems aus, die zu einer exzessiven Immunantwort auf die normale Mikroflora führt. Eine eigenartige Assoziation besteht zum Tabakkonsum: Raucher haben ein um 40 Prozent geringeres Colitis-ulcerosa-Risiko; im Vergleich zu Niemalsrauchern haben Exraucher jedoch ein etwa 1,7-mal höheres Erkrankungsrisiko. Eine Beziehung zwischen Ernährungsweise oder Gebrauch gewisser Medikamente hat sich nicht erhärten lassen.
Diagnose Charakteristische Symptome sind intermittierende blutige Diarrhö, quälender Stuhldrang und Tenesmen. Meist besteht ein Zusammenhang zwischen Ausmass der Entzündung und Schwere der Symptomatik. In einer Untersuchungsserie mit einem Klassifizierungsschema hatten 54 Prozent der Patienten initial eine leichte, 27 Prozent eine mittelschwere und 19 Prozent eine schwere ulzerative Kolitis. Schwere Erkrankungsformen sprachen auch schlechter auf die Therapie an. Zu den Differenzialdiagnosen gehören Morbus Crohn, ischämische und infektiöse Kolitis, das Reizdarmsyndrom sowie die pseudomembranöse Kolitis. Bei etablierter ulzerativer Kolitis sind nicht selten extraintestinale Manifestationen (Tabelle 1) zu

■ Die gängige Hypothese zur Entstehung der ulzerativen Kolitis sieht primär eine Dysregulation des Schleimhautimmunsystems, die zu einer exzessiven Immunantwort auf die normale Mikroflora führt.
■ Mit einer medikamentösen Therapie erreichen etwa zwei Drittel der Betroffenen eine klinische Remission, und 80 Prozent der therapietreuen Patienten können die Remission erhalten.
■ Patienten mit ulzerativer Kolitis haben ein erhöhtes Risiko für Dickdarmkrebs, was im Krankheitsverlauf ein regelmässiges endoskopisches Screening erforderlich macht.
beobachten und erlauben einen Rückschluss auf die Schwere der Erkrankung. Für die Diagnosestellung nützliche Untersuchungen umfassen die Suche nach Eiern und Parasiten im Stuhl, Stuhlkultur und Testung auf das Clostridium-difficile-Toxin zum Ausschluss anderer Kolitisursachen. Unspezifische Entzündungsparameter wie BSR oder C-reaktives Protein können erhöht sein. Der chronische Blutverlust kann sich in einer Anämie äussern, und eine anhaltende Diarrhö kann zu Hypokaliämie führen. Als diagnostische Massnahme der Wahl gilt heute die Kolonoskopie beziehungsweise Proktosigmoidoskopie mit Biopsie, die sehr sensitiv ist. Typische Veränderungen sind veränderte Gefässzeichnung, gesteigerte Verletzlichkeit der Schleimhaut, Exsudate, Ulzerationen und eine Körnung, die jeweils den ganzen Darmlumenumfang betreffen. Die flexible Sigmoidoskopie ist bei der Abklärung einer chronischen Diarrhö sehr nützlich, kann aber Morbus-Crohn-Läsionen des Colon ascendens und transversum verpassen, weshalb nach Diagnose einer entzündlichen Darmerkrankung durch Sigmoidoskopie zusätzlich eine komplette Kolonoskopie erfolgen sollte, schreiben die Autoren dieser Übersicht im «American Family Physician». Die Abgrenzung einer ulzerativen Kolitis gegenüber dem M. Crohn ist nicht immer einfach und muss bei bis zu 10 bis 15 Prozent der

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FORTBILDUNG

Tabelle 1: Extraintestinale Manifestationen bei ulzerativer Kolitis

Osteoporose Ulzerationen der Mundhöhle Arthritis Primär sklerosierende Cholangitis Uveitis Pyoderma gangraenosum Tiefe Venenthrombose Lungenembolie

Häufigkeit
15,0% 10,0% 5,0–10,0% 3,0% 0,5–3,0% 0,5–2,0% 0,3% 0,5%

Patienten trotz Biopsie offen bleiben. Für die Routinediagnostik sind serologische Tests (perinukleäre Anti-NeutrophilenZytoplasma-Antikörper [pANCA] und Anti-Saccharomycescerevisiae-Antikörper [ASCA]) noch nicht empfohlen.
Therapie Medikamentöse Behandlung Das Management der ulzerativen Kolitis umfasst die akute Therapie aller entzündlichen Symptome und danach den Erhalt der Remission. Wegleitend sind der Schweregrad der Symptome und die Ausdehnung des Kolonbefalls. Mit einer medikamentösen Therapie erreichen etwa zwei Drittel der Betroffenen eine klinische Remission, und 80 Prozent der therapietreuen Patienten können die Remission erhalten.

Die Tabelle 2 führt die heute gängigen Medikamente gegen ulzerative Kolitis auf. First-Line-Therapien umfassen Mesalazin (5-Aminosalicylsäure [5-ASA]), das topisch vom Kolonlumen aus auf die Schleimhaut einwirkt und dort zahlreiche proinflammatorische Mediatoren beeinflusst. Die 5-ASA-Wirkung scheint dosisabhängig zu sein. Eine Proktitis spricht besser auf Suppositorien an als auf die orale Mesalazinverabreichung. Die Therapieantwort kann drei bis vier Wochen benötigen. Patienten mit Proktosigmoiditis müssen mit 5-ASA-Klysmen behandelt werden. Die Therapieantwort bis zur Remission kann so vier bis sechs Wochen dauern. Patienten, die die anale Irritation von topischem Mesalazin nicht ertragen, können eine orale Verabreichungsform versuchen, allerdings dauert es länger bis zur Remission, und diese scheint nicht ebenso häufig einzutreten wie bei direkter topischer Behandlung. Bei Pankolitis ist oft eine Kombination von oralem und topischem Mesalazin zusammen mit Kortikosteroiden erforderlich. Für Patienten, die auf die Maximaldosierung von 5-ASA-Präparaten nicht ansprechen oder die Nebenwirkungen nicht tolerieren können, kommen orale Steroide in Betracht. Prednison wird in solchen Fällen mit 40 bis 60 mg täglich dosiert, bis die Symptome völlig kontrolliert sind, was gewöhnlich 10 bis 14 Tage dauert. Dann kann die Dosis in wöchentlichen 5-mg-Schritten langsam ausgeschlichen werden. Für die Erhaltungstherapie werden orale Steroide wegen der gefürchteten Nebenwirkungen nicht empfohlen. In schweren Fällen, die auch auf orale Kortikosteroide nicht ansprechen, müssen unter stationären Bedingungen intravenöse Steroide (z.B. Methylprednisolon [Solu-Medrol®]) eingesetzt werden. Führt dies innert einiger Tage nicht zum Therapieansprechen, kommt Ciclosporin (Ciclosol®, Sandimmun®) in

Tabelle 2: Bei ulzerativer Kolitis häufig eingesetzte Medikamente

5-Aminosalicylsäure (5-ASA): Sulfasalazin (Salazopyrin®) Mesalazin – Asacol®, Asazine® – Mesazin® – Pentasa® – Salofalk®
Steroide: Prednison Steroidklysma: Budesonid (Entocort® Enema)
Immunmodulatoren: Azathioprin (Azarek®, Imurek®) Mercaptopurin (Puri-Nethol®) Infliximab (Remicade®)

Tagesdosis
2–6 mg
2,4–4,8 g 1,5–3 g 2–4 g 1,5–3 g

Häufige Nebenwirkungen
Agranulozytose, Diarrhö, Kopfweh, Nausea, Exanthem, Störung der Nierenfunktion

40–60 mg 2 mg

Nebenniereninsuffizienz, Hyperglykämie, Osteoporose Diarrhö

1,5–2,5 mg/kg KG 0,75–1,5 mg/kg KG 5 mg/kg KG

Kopfschmerzen, Diarrhö, Hepatotoxizität, Leukopenie, Myalgien Kopfschmerzen, Diarrhö, Hepatotoxizität, Leukopenie, Myalgien Arthralgien, Fieber, Infektionen, Malaise, Myalgien

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COLITIS ULCEROSA: ENDOSKOPIEN UND MEDIKAMENTE

kolon erleiden. Das toxische Megakolon,

Kasten: Empfehlungen für die Praxis

das Zeichen einer fulminanten ulzerativen Kolitis sein kann, bedarf notfallmässiger

Evidenzgrad

chirurgischer Beurteilung.

Patienten mit mässig aktiver ulzerativer Kolitis haben mit höheren Dosen (4,8 g/Tag) von 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) eine grössere Besserungschance.

B

Die chirurgische Resektion ist bei der ulzerativen Kolitis kurativ, und es wurde gezeigt, dass sie zu dauerhaften Verbesse-

Patienten mit Proktitis sollten 5-ASA-Suppositorien anstatt einer B rungen der Lebensqualität führen kann.

oralen 5-ASA-Therapie erhalten.

Der Preis sind allerdings mögliche Kom-

Patienten unter chronischer Steroidtherapie sollten auf Osteoporose gescreent werden und erhalten gewöhnlich eine Prophylaxe mit Kalzium, Vitamin D und Bisphosphonaten.

C

plikationen (Darmverschluss, Pouche-Entzündung oder -Dysfunktion, Strikturen) und eine mögliche Beeinträchtigung der

Anstelle von 5-ASA können Patienten mit ulzerativer Kolitis nicht pathogene Escherichia coli erhalten.

B Fertilität bei Frauen.

Patienten mit ulzerativer Kolitis sollten 8 Jahre nach Diagnose einer Pankolitis und 12–15 Jahre nach Diagnose einer linksseitigen Erkrankung eine Screeningkoloskopie erhalten, die danach alle 1–3 Jahre wiederholt werden soll.

B

Komplementäre Behandlungen Colitis-ulcerosa-Patienten suchen nicht selten nach Alternativen, wenn die Nebenwirkungen oder eine eingeschränkte Wirk-

Evidenzgrad B: basiert auf inkonsistenter oder patientenorientierter Evidenz beschränkter Qualität. Evidenzgrad C: beruht auf Konsensus, krankheitsorientierter Evidenz, üblicher Praxis, Expertenmeinung oder Fallberichten.

samkeit der heutigen medikamentösen Behandlung stören. Eine allerdings nicht verblindete Studie kam zum Schluss, dass

Lactobacillus (Actifit® im Supermarkt) in

der Verhütung von Rezidiven ebenso ef-

Betracht. Die Datenlage zu Wirksamkeit, Langzeiteffekten und fektiv war wie Mesalazin. Andere Studien dokumentieren eine

Kosten in dieser Indikation ist jedoch noch dünn.

vergleichbare Effektivität von nicht pathogenen Escherichia

In zwei neueren klinischen Studien erzielten 60 Prozent der Pa- coli (Mutaflor®) und 5-ASA-Präparaten in der Behandlung und

tienten, die zuvor auf Kortikosteroide nicht angesprochen hatten, Rezidivprophylaxe der ulzerativen Kolitis.

mit Infliximab (Remicade®) eine Remission, gegenüber 30 Pro-

zent mit Plazebo.

Darmkrebsscreening

Die zur Remissionseinleitung notwendige Art der medikamen- Patienten mit ulzerativer Kolitis haben ein erhöhtes Risiko für

tösen Behandlung bestimmt die Wahl der Erhaltungstherapie. Dickdarmkrebs. Anatomisches Ausmass und Dauer der Erkran-

Patienten, die unter 5-ASA allein in Remission kamen, können kung korrelieren mit diesem Risiko. In einer Metaanalyse be-

mit derselben Therapie, typischerweise in niedrigerer Dosie- trug das Kolonkarzinomrisiko innert der ersten 10 Jahre 2 Pro-

rung, behandelt werden. Waren zur Remission Azathioprin zent, innert 20 Jahren 8 Prozent und innert 30 Jahren 18 Pro-

oder Infliximab notwendig, werden diese auch in die Erhal- zent. Patienten, bei denen ausschliesslich Rektum oder Sigma

tungstherapie einbezogen. Erforderte die Remission Steroide, befallen sind, gelten nicht als erhöht krebsgefährdet. Zwar gibt

müssen in der Erhaltungsbehandlung oft höhere Mesalazindo- es zur Fragestellung keine randomisierten kontrollierten Stu-

sen eingesetzt werden. Steroide sollten wenn irgend möglich dien, britische und US-amerikanische Richtlinien empfehlen

über langsames Ausschleichen in der Erhaltungstherapie ganz jedoch eine initiale Kolonoskopie nach einer gewissen Krank-

abgesetzt werden. Ist dies nicht möglich, muss die noch effek- heitsspanne und danach regelmässige endoskopische Kontroll-

tive niedrigste Dosis gesucht werden, und den Nebenwirkun- untersuchungen (Kasten).

gen ist in jedem Fall Rechnung zu tragen. Wie für alle Patienten Eine Metaanalyse von neun Beobachtungsstudien bei 1900 Pa-

unter chronischer Kortikosteroidbehandlung ist ein regelmäs- tienten fand bei Mesalazingebrauch eine reduzierte Wahr-

siges Krafttraining anzuraten. Ausserdem sollte ein Osteo- scheinlichkeit kolorektaler Karzinome. Diese Aussage bedarf

porosescreening mit Messung der Knochenmineraldichte er- aber noch weiterer Studien.

■

folgen, und zur Prophylaxe werden Kalzium, Vitamin D und Bisphosphonate empfohlen.

Robert C. Langan et al.: Ulcerative colitis: diagnosis and treatment. American Family Physician 2007; 76 (No. 9): 1323–1330.

Chirurgische Behandlung Prospektive randomisierte Studien mit dem Vergleich einer medikamentösen oder chirurgischen Therapie bei Patienten mit ulzerativer Kolitis gibt es nicht. Eine Kolektomie ist zu rechtfertigen bei Patienten, die Dysplasien oder Karzinome entwickeln, auf maximale medikamentöse Behandlung resistent sind oder massive Blutungen, eine Perforation oder ein toxisches Mega-

Interessenkonflikte: keine

Halid Bas

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