Allergie
SCIT und SLIT bei Heuschnupfen
Indizierte allergenspezifische Immuntherapie nicht verzögern

Heuschnupfen ist häufig, und die Beschwerden können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Wenn die Indikation für eine allergenspezifische Immuntherapie (AIT) gegeben sei, solle man damit nicht warten, zumal eine AIT das Risiko für einen Etagenwechsel zum Asthma mindern könne, betonte KD Dr. med. Michael Hitzler an der Frühjahrstagung von Kinderärzte Schweiz.

Die Diagnose einer saisonalen Allergie ist in der Regel kein Problem, allenfalls bei Kleinkindern stellt sich mitunter die Frage, ob die Symptome vielleicht nicht doch auf einem Infekt beruhen könnten. Entscheidend für die Diagnose einer allergi­ schen Rhinokonjunktivis ist aber in jedem Fall die Ana­ mnese: «Diagnostik ohne Anamnese ist wenig wert», sagte der Referent. Als Schnelltest in der Praxis ist der Test ImmunoCAP Rapid™ geeignet, der mit Kapillarblut aus der Fingerbeere durchgeführt wird. Ein Schnelltest sei zwar nicht zwin­ gend nötig, könne aber manchmal helfen, die richtigen Weichen in der Behandlung zu stellen, so Hitzler. Andere Testverfahren, die auch im Hinblick auf die Indikations­ stellung für eine AIT notwendig sind, sollte man möglichst erst nach der Pollensaison durchführen. Das gilt insbeson­ dere für den Pricktest, der wegen der saisonal oft not­ wendigen systemischen Antihistaminika keine zuverlässi­ gen Resultate während der Pollensaison liefern kann.
Worauf ist bei den Antiallergika zu achten?
Antihistaminika sollte man in der Pollensaison präventiv geben, das heisst beispielsweise gleich am Morgen, auch wenn die Beschwerden erst am Nachmittag zu erwarten sind. Der Grund: Antihistaminika konkurrieren mit dem Histamin am Histamin-1-Rezeptor. Wenn eine allergische Reaktion erst einmal ins Rollen gekommen ist, ist die kompetitive Bindung schwieriger und potenziell weniger erfolgreich. Es ist sinnvoll, systemische und topische Antiallergika zu kombinieren, zum Beispiel morgens ein systemisches Antiallergikum und tagsüber Augentropfen nach Bedarf zu verordnen. Augentropfen mit Emestadin (Emadine®, ab 3 Jahre) oder Levocabastin (Livostin®, ab 6 Jahre) wirken rasch, aber relativ kurz, sodass sie mehrmals täglich appliziert wer­ den müssen. Augentropfen mit Ketotifen (Zabak, Zadi­ ten® Ophtha, ab 3 Jahre) werden 2-mal täglich angewen­ det. Die in den Augentropfenfläschchen notwendigen Konservierungsmittel können gereizte Augen noch stär­ ker reizen. In diesem Fall sind als Einzeldosen verpackte

Augentropfen besser, denn sie enthalten keine Konser­ vierungsmittel. Wenn die Nase blockiert ist, helfen nasale Steroide besser als systemische Antihistaminika. Darüber hinaus wirken nasale Steroide über den Tränenkanal auch gegen das Jucken in den Augen.
Reichen nasale Stero­ Wenn die Indikation für eine ide nicht aus, um die AIT gegeben ist, soll man damit Nase freizubekommen, nicht warten.
sollten sie mit systemi­ schen Antihistaminika kombiniert werden. Eine Alterna­ tive ist ein Nasenspray mit einem Steroid und dem Anti­ histaminikum Azelastin (Dymista®, ab Jahre). Wenn die Kombination von topischen Medikamenten mit systemi­ schen Antiallergika zu wenig hilft, können diese auch mit Montelukast (Singulair®, ab 2 Jahre) kombiniert werden.
Für wen kommt die AIT infrage?
Die Ansicht, eine AIT sei nur etwas für Kinder mit Asthma, sei völlig falsch, betonte Hitzler: «Wir stellen die Weichen und sollten nicht bis später damit warten!» Die Indikation für eine AIT beruht gemäss den Guidelines der European Academy of Allergy and Clinical Immuno­ logy (EAACI) auf den folgenden Kriterien: ● Die Symptome sprechen stark für eine allergische Rhi­
nitis/Rhinokonjunktivitis oder ein allergisches Asthma. ● Es besteht eine Sensibilisierung gegenüber den ver­
muteten Hauptantigenen. ● Es bestehen mittelschwere bis schwere Symptome
(z. B. erhebliche Beeinträchtigungen der Lebensquali­ tät, schlechter Schlaf, mangelnde Konzentrationsfä­ higkeit in der Schule usw.). ● Die Symptome sind leicht, aber das Kind beziehungs­ weise seine Eltern wünschen, dass es von dem poten­ ziellen Langzeiteffekt einer AIT profitieren kann, also einem gewissen Schutz vor dem Etagenwechsel zum Asthma. ● Es stehen standardisierte, zugelassene Produkte für die AIT zur Verfügung. ● Das Kind ist alt genug für eine sublinguale (SLIT) oder subkutane (SCIT) AIT.

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Allergie

Keine AIT ohne allergische Reaktion

auf Hauptallergene!

Vor Beginn einer AIT muss zweifelsfrei nachgewiesen

werden, dass die vermutete Allergie tatsächlich besteht.

Neben einer erneuten Überprüfung der Anamnese wird

die Pollenallergiediagnose durch die Reaktion auf das

vermutete Hauptallergen mittels Pricktest und den Nach­

weis allergenspezifi­

Welche Form der AIT gewählt wird, hängt vom individuellen Fall und der Verfügbarkeit der entsprechenden Allergenextrakte ab.

scher IgE-Antikörper im Blut gesichert. Mit einer guten Ana­ mnese sei ein Pricktest aber nicht mehr unbe­ dingt nötig, denn

dann reiche die IgE-Analyse, sagte Hitzler.

Die allergische Reaktion gegenüber Pollen richtet sich

häufig gegen eines oder mehrere der folgenden 3 Haupt­

allergene, die typisch für eine bestimmte Pflanze oder

Pflanzengruppe sind:

● Bet v 1 (T215): Birke, hohe Kreuzreaktivität mit Hasel,

Erle, Eiche, Kastanie, Buche und mit vielen Nahrungs­

mittelproteinen

● r phl p1,5 (G213): Gräser, hohe Kreuzreaktivität zwi­

schen Gräsern, negativer Befund trotz Gräserallergie

sehr selten

● ole e1 (T224): Olivenbaum, hohe Kreuzreaktivität mit

Esche.

Wenn keine Sensibilisierung gegen ein Hauptallergen

nachweisbar ist, soll keine AIT erfolgen. Sie sei dann

wahrscheinlich nutzlos. Zudem bestehe die Gefahr neuer

Sensibilisierungen, sagte Hitzler.

Neben den Hauptallergenen gibt es noch eine Reihe so­

genannter Panallergene (z. B. Bet v 2, Bet v 4), die in

mehreren Pflanzengruppen vorkommen. Die alleinige

Sensibilisierung gegenüber Panallergenen ist keine Indi­

kation für eine AIT.

SCIT oder SLIT?

Es gibt keine vergleichenden Studien, die eine generelle

Aussage über Unterschiede in der Wirksamkeit einer SCIT

oder SLIT gegen dasselbe Allergen zulassen. Bei Gräser­

pollenallergie gelte die SLIT mittlerweile als genauso

wirksam wie die SCIT, sagte Hitzler.

Welche Form der AIT gewählt wird, hängt vom individu­

ellen Fall und der Verfügbarkeit der entsprechenden All­

ergenextrakte ab. «Wenn zum Beispiel eines der relevan­

ten Allergene nur als SCIT verfügbar ist, eine Spritzen-

therapie aber noch

Wenn eine SLIT für mehr als 7 Tage unterbrochen wurde, muss der Neustart unter ärztlicher Aufsicht in der Praxis erfolgen.

nicht möglich ist, warte ich nicht ab, bis das Kind reif dafür ist, sondern ich fange lieber früh mit einer verfügbaren SLIT an,

auch wenn diese nicht alle Allergene abdeckt», sagte der

Referent. Bei der SLIT ist die Therapietreue ein kritischer

Punkt, weil die Einnahme täglich durchgeführt werden

muss. Fällt die Einnahmefrequenz unter 80 Prozent, sinkt

auch die in Studien dokumentierte Wirksamkeit der SLIT.

Präsaisonal oder perennial?
Ob eine SCIT perennial durchgeführt werden sollte, hängt vom verwendeten Allergenextrakt und auch von

Allergenextrakte für die AIT bei Pollenallergie
SLIT Für die SLIT gegen Gräser sind zwei Sublingualtabletten ab 5 Jahre zugelassen (Grazax®, Oralair®). Ab 12 Jahre zugelassen ist eine Sublingualtablette bei Birkenpollenallergie beziehungsweise Allergie gegen das Hauptantigen Bet v 1 (Itulazax®). Für eine SLIT bei Baumpollenallergie (Birke/Erle/ Hasel) stehen auch Tropfen als Fertigprodukte (Staloral® 300, nur für Erwachsene) sowie diverse Magistralrezepturen* (u. a. auch Esche/Olivenbaum) zur Verfügung (Herstellung durch Apotheke Hysek, Biel; Lieferzeit 2 bis 4 Wochen).
SCIT Für die SCIT sind Allergenextrakte in verschiedenen Kombinationen (Gräser, Baumpollen ohne Esche/ Olivenbaum) als Fertigprodukte verfügbar, die ab 5 beziehungsweise 6 Jahre zugelassen sind (Allergovit®, Polvac®). Für eine SCIT gegen Esche/Olivenbaum ist eine Magistralrezeptur* verfügbar (Apodro Apotheke, Rüti, Lieferzeit 6 Wochen).
*Bei der Verwendung von Magistralrezepturen sollte vorgängig eine Kostengutsprache eingeholt werden.
allfälligen SL-Limitationen für bestimmte Produkte ab. Vergleichende Studien zur Wirksamkeit von präsaisona­ len gegenüber perennialen SCIT gibt es nicht. Die Datenlage zugunsten einer perennialen SLIT bei Pol­ lenallergie sei dürftig, sagte Hitzler. Wenn Kinder gleich­ zeitig eine SLIT wegen Hausstaubmilbenallergie erhiel­ ten, die ohnehin perennial gegeben werde, sei es für sie aber manchmal einfacher, beide SLIT perennial durchzu­ führen (morgens die Pollen- und abends die Milbenanti­ gentablette) als das Therapieregime halbjährlich zu än­ dern.
Tipps zur Durchführung der SCIT
Systemische Nebenwirkungen einer SCIT sind selten und kommen eher bei Kindern mit Asthma vor. Um die Ne­ benwirkungen einer SCIT möglichst zu vermeiden, sind folgende Regeln zu beachten: ● 1 Stunde vor der Spritze und am selben Tag danach
keine körperlichen Aktivitäten (kein Sport, kleine Kin­ der nicht herumtoben lassen), keine Sauna, kein heis­ ses Bad. ● Keine Spritze bei Infekten geben. SCIT wöchentlich terminieren, fällt eine Spritze aus, kann die Dosissteigerung mit den meisten Produkten noch in einem Intervall von bis zu 14 Tagen erfolgen (bei präsaisona­ ler SCIT). ● Asthma muss gut kontrolliert sein. Achtung: FEV1 > 70 Prozent reicht nicht! Eltern und Kind nach Asth­ masymptomen fragen, bei geringstem Zweifel eine Spirometrie durchführen und die Spritze gegebenen­ falls verschieben.

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● Präventive Therapie grosszügig verordnen (Antihista­ minika). Asthmakinder präventiv Kortikosteroide in­ halieren lassen.
● Lokaler Juckreiz und Schwellungen sind häufig: Früh kühlen, Fenistil® Gel anwenden, Antihistaminika 2 Stunden vor der Spritze einnehmen lassen.
● Vor der Spritze: Dosiskontrolle nach dem 4-AugenPrinzip und immer nachfragen, wie die letzte Spritze vertragen wurde.
● Nach der Spritze: Das Kind für mindestens 30 Minuten in der Praxis behalten.
● Notfallset mitgeben (Antihistaminikum und Steroid­ tablette, kein Adrenalinpen).
Tipps zur Durchführung der SLIT
Die 1. Dosis wird prinzipiell in der Praxis unter Aufsicht gegeben (30 Minuten beobachten). Das Kind muss ge­ sund sein (keine Infekte), und es darf sich zuvor nicht intensiv körperlich angestrengt haben. Für zu Hause ein Notfallset mitgeben (Antihistaminikum und Steroidtab­ lette, kein Adrenalinpen). Auch zu Hause, also ab der zweiten 2. Dosis, sollen die Kinder nach der Einnahme 30 Minuten unter Aufsicht stehen. Sie sollen sich danach nicht sofort körperlich anstrengen. Bei Asthmakindern sollte man eine präven­ tive Therapie grosszügig verordnen (Antihistaminikum 1 Stunde vor der SLIT). Enoraler Juckreiz ist vor allem zu Beginn der SLIT häufig (80%), im Lauf der SLIT wird er geringer. Antihistaminika können 1 Stunde vorher gegeben werden. Selten kommt es zu Bauchschmerzen, Erbrechen oder Durchfall. Syste­ mische allergische Reaktionen sind sehr selten. Wichtig: Wenn eine SLIT für mehr als 7 Tage unterbro­ chen wurde, muss der Neustart unter ärztlicher Aufsicht in der Praxis erfolgen.
AIT und die Coronaviruspandemie
Kinder ohne SARS-CoV-2-Infektion und ohne Kontakt zu Infizierten sollten ihre SCIT oder SLIT genauso fortführen wie üblich. Wenn Kinder in Quarantäne müssen, ist eine SCIT nicht möglich, und auch eine SLIT ist zu unterbre­ chen. Im Falle einer Infektion mit SARS-CoV-2 sind so­ wohl eine SCIT als auch eine SLIT zu unterbrechen. Zwischen der COVID-19-Impfung (zurzeit noch keine Impfstoffe für KInder unter 16 Jahren zugelassen) und der SCIT sollte ein Abstand von 1 Woche eingehalten werden, eine SLIT muss nicht unterbrochen werden.
Renate Bonifer
Quelle: Vortrag Dr. med. Michael Hitzler: «Frühlingsgefühle in Aug‘ und Nas‘!», Frühjahrstagung Kinderärzte Schweiz, 18. März 2021, online.
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