Gelenkprobleme: Reparatur oder Ersatz?

Das neue Konzept zur Entstehung von Koxarthrosen eröffnet Möglichkeiten, therapeutisch kausal vorzugehen. Erkennt und findet man die Ursache des degenerativen Prozesses rechtzeitig, kann man diesen eventuell verhindern oder zumindest das weitere Fortschreiten stark verlangsamen. Die früher oft empfohlene Option «Abwarten bis es nicht mehr geht, und dann eine Totalprothese implantieren» ist überholt. Heute kann sehr viel differenzierter beurteilt werden.

Transkript

FORTBILDUNG
Gelenkprobleme: Reparatur oder Ersatz?
Moderne Optionen zur Prävention und Behandlung degenerativer Veränderungen am Beispiel des Hüftgelenks

Abbildung 1: Impingementtest: Hüfte in 90°-Flexion und leicht adduziert. Dabei eine vorsichtige, leicht ruckartige Innenrotationsbewegung ausführen. Der Test fällt positiv aus, wenn der Patient die ihm bekannten Beschwerden verspürt.
tief liegendes Druckgefühl. Bei Schonung oder Sportpause würden die Beschwerden abklingen, aber stetig bei neuer entsprechender Tätigkeit wieder rezidivieren. Im weiteren Verlauf kämen auch Beschwerden schon bei längerem Sitzen hinzu oder nächtliche Ruhebeschwerden. Die Beweglichkeit sei wegen dieser Schmerzen eingeschränkt, Dehn- und Stretchingübungen würden die Beschwerden nicht lindern, manchmal

Das Wissen um das Hüftgelenk und um die Entstehung der Koxarthrose hat in den vergangenen Jahren sprunghaft zugenommen. Das femoroazetabuläre Impingement, mit seinen beiden Untergruppen des Cam- (Nockenwellen-) und Pincer(Beisszangen-)Impingements, wurde als Präarthrose erkannt. Viele der früher als sogenannt «primäre» Koxarthrosen unbekannter Ursache eingestuften degenerativen Erkrankungen des Hüftgelenks können auf ein solches Hüftimpingement zurückgeführt werden, sind also in Tat und Wahrheit «sekundäre» Koxarthrosen.
Femoroazetabuläres Impingement Symptomatik Die Patienten mit Hüftimpingement, meist im Alter zwischen 20 und 50 Jahren, melden sich mit belastungsabhängigen Leistenbeschwerden. Meist seien die Schmerzen erstmals bei sportlichen Betätigungen aufgetreten, lokalisiert auf die Leiste, seltener den Trochanter oder gluteal. Sie können als stechend oder einschiessend angegeben werden, vor allem bei Rotationsbewegungen, oder blockadeähnlich, oft auch als dumpfes,

Merksätze
■ Viele der früher als «primäre» Koxarthrose eingestuften degenerativen Erkrankungen des Hüftgelenks können auf ein Hüftimpingement zurückgeführt werden, sind in Wirklichkeit also «sekundäre» Koxarthrosen.
■ Der Versuch, mittels Dehn- oder Strechtingübungen die Beweglichkeit zu verbessern, steigert und verschlimmert das Hüftimpingement. Einzig hilfreiche konservative Massnahme ist die Schonung und das Vermeiden der endphasig einklemmenden oder anschlagenden Bewegungen.
■ Ein femoroazetabuläres Impingement sollte chirurgisch saniert werden, da Abwarten nur zu einer weiteren Zunahme der degenerativen Veränderungen führt. Ziel des Eingriffs ist es, die Hüftanatomie möglichst korrekt wiederherzustellen, um die Arthroseentwicklung bei den meist jungen Patienten zu verzögern.

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FORTBILDUNG

sichtige, leicht ruckartige Aussenrotationsbewegung durch.

Röntgenbefunde

Da Beckenübersichtsaufnahmen häufig

weitgehend unauffällig sind (Abbildung 2),

muss bei Verdacht auf ein Hüftimpinge-

ment unbedingt eine zweite, axiale

Ebene angefertigt werden. Am besten re-

produzierbar erscheint hier die Aufnahme

Abbildung 2: Beckenübersicht a.-p.: Oft als normal beurteilt, hier jedoch mit positivem Crossing-Zeichen beidseits und mit akzentuiertem, etwas nach kranial auslaufendem Acetabulumerker links.

Abbildung 5: Alphawinkel als Mass für die Offsetstörung; wird an demjenigen Punkt gemessen, an welchem die Knochenkontur des Femurkopfs die Kreisform verlässt; sollte normalerweise unter 50° sein; links normal, rechts pathologisch.

nach Dunn-Rippstein (Abbildung 3). Zu erkennen ist auf diesen Bildern in der Regel eine Entrundung des Femurkopfs, eine verminderte Taillierung des ventra-

len Schenkelhalses und entsprechend ein

pathologisch erhöhter Alphawinkel (wel-

cher normalerweise kleiner als 50° sein

sollte). Die häufiger durchgeführte Lauen-

stein-Aufnahme der Hüfte ist weniger

standardisiert, kann zu Überlagerungen

Abbildung 3: Axiale Röntgenaufnahme nach Dunn-Rippstein: deutlicher «Bump» ventral am Schenkelhals, pathologischer Alphawinkel

führen und damit zu eingeschränkter Beurteilbarkeit des ventralen Kopf-HalsÜbergangs am Schenkelhals. Die Bestäti-

gung der Diagnose findet sich schliess-

Abbildung 6: Alphawinkel im MRI; links normal, rechts pathologisch

lich im Arthro-MRI. Wichtig sind dabei vor allem die axialen Schichten des Schenkelhalses. Es gelangen jetzt Labrum-

risse (Abbildung 4) zur Darstellung in-

klusive deren Ausdehnung und Lokali-

sation, desgleichen metaplastische Ver-

änderungen wie Labrumossifikationen

oder intra-, peri- oder paralabrale Zysten

Abbildung 4: Arthro-MRI der Hüfte: Labrumläsion, deutlicher «Bump» ventral am Schenkelhals, Offsetstörung mit pathologischem Alphawinkel

oder Ganglien. Zusätzlich kann die Ausrichtung des Acetabulums beurteilt werden (allfällige Retroversion). Der Zustand

des hyalinen Gelenkknorpels muss mit-

beurteilt werden. Am Schenkelhals lässt

sogar verstärken. Bei genauer Nachfrage werden manchmal sich die ventrale Taillierung mithilfe des Alphawinkels

gewisse Bewegungseinschränkungen schon in der Jugendzeit vermessen (sog. Offset-Störung) (Abbildung 5 und 6); man

oder im frühen Erwachsenenalter angegeben.

achte auf einen allfälligen «Bump» (umschriebene Vorwöl-

bung) oder gar Osteophyten. Praktisch pathognomonisch für

Klinik

das Impingement sind kleine Knochenzysten am Übergang

Hauptbefund ist die verminderte Innenrotation in Beugestel- vom Femurkopf zum Schenkelhals, die sogenannten Hernia-

lung. Sie beträgt häufig weniger als 10° oder fällt sogar defizi- tion-Pits.

tär aus, das heisst, sie erreicht nicht einmal die Neutralstel-

lung. Auch die Flexion oder die Abduktion können einge- Biomechanik des femoroazetabulären

schränkt sein. Die übrigen Befunde sind meist normal, also ein Impingements

unauffälliges Gangbild und ein unauffälliges Einbeinhüpfen. Zu unterscheiden sind zwei grosse Gruppen: einerseits das

Als Provokationstest ist der Impingementtest in den allermeis- Cam-Impingement (Nockenwelle) und andererseits das Pin-

ten Fällen positiv (Abbildung 1) und löst die dem Patienten cer-Impingement (Beisszange). Beim Cam-Impingement liegt

bekannten Beschwerden aus: In 90°-Flexionsstellung von Knie ein asphärischer Femurkopf vor, welcher bei bestimmten Be-

und Hüfte wird eine vorsichtige, aber etwas ruckartige gleich- wegungen (Beugung und Innenrotation) nicht mehr in die

zeitige Innenrotations- und Adduktionsbewegung durch- Hüftpfanne hineinpasst und entsprechend zu übermässigem

geführt. Beim sogenannten Apprehension-Test hält man die Druck am Pfannenrand führt (Abbildung 7). Beim Pincer-

Hüfte in leichter Hyperextension und führt eine ebenso vor- Impingement, vor allem bei tiefer Gelenkpfanne oder bei

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Retroversion (Abbildung 8 und 9), führen endphasige Bewegungen zum Anschlagen des Schenkelhalses am Acetabulum. Das Cam-Impingement führt vor allem zu Schädigungen des hyalinen Knorpels entlang des Pfannenrands, die Abquetschungen des Labrums und entsprechende Einrisse zur Folge haben. Das Pincer-Impingement führt eher zu direkten Labrumschäden, metaplastischen Veränderungen desselben und erst später zu Veränderungen des hyalinen Knorpels. Durch Heraushebeln des Femurkopfs aus der Pfanne kann das PincerImpingement jedoch zu sogenannten «Contre-Coup»-Verletzungen des gegenüberliegenden hyalinen Knorpels führen. Zusammenfassend kommt man zur Erkenntnis, dass weniger die (axiale) Belastung, sondern vielmehr die an und für sich physiologische Bewegung bei den oben genannten Entitäten der wichtigste pathomechanische Faktor ist. Das unbehandelte Hüftimpingement führt über die Jahre unausweichlich zur Degeneration des hyalinen Gelenkknorpels, also zu Koxarthrose.

Therapieoptionen

Die konservative Behandlung kann wohl Symptome lindern,

jedoch die Ursache nicht beseitigen: Medikamente (Analge-

tika) verringern zwar den Schmerz, vertuschen dabei aber oft

die Symptomatik und können eine korrekte Diagnosestellung

verzögern. An der Ursache, den Formfehlern von Hüftkopf

und/oder Hüftpfanne, können sie jedoch nichts ändern. Auch

physiotherapeutische Massnahmen zeigen wenig effektive

Wirkung: Der Versuch, mittels Dehn- oder Stretchingübungen

die Beweglichkeit zu verbessern, steigert und verschlimmert

das Hüftimpingement. Ähnliches gilt natürlich auch für andere

(auch alternative) Therapieformen wie zum Beispiel Yoga und

so weiter. Einzig hilfreiche konservative Massnahme ist die

Schonung, das Vermeiden der endphasigen einklemmenden

oder anschlagenden Bewe-

gungen.

Ist ein femoroazetabuläres Im-

pingement einmal diagnosti-

ziert, sollte es bald der chirur-

gischen Sanierung zugeführt

werden. Hinhaltendes Abwar-

ten führt unweigerlich zur

weiteren Zunahme der dege-

nerativen Veränderungen. Ab-

warten ist nur bei leichten

Fällen des Hüftimpingements

möglich und vertretbar. Dies

allerdings nur, wenn gleich-

zeitig das allgemeine Verhal-

ten komplett umgestellt wird:

Sportliche Tätigkeiten müssen

reduziert, gar vermieden wer-

Abbildung 7: Cam-Impingement: Bei der (physiologischen) Beugung gelangt der vorgewölbte Teil des Kopf-Schenkelhals-Übergangs ins Acetabulum und presst dieses auseinander. Knorpel und Labrum an der Vorderkante werden abgequetscht.

den, allenfalls muss sich auch die berufliche Tätigkeit ändern. Parallel dazu sind regelmässige Verlaufskontrollen unabdingbar. An operativen Ver-

Abbildung 8: Normale Anteversion des Acetabulums: Vorder- und Hinterkante überkreuzen sich nicht (links); Retroversion des Acetabulums, positives Crossing-Zeichen (rechts).

fahren stehen grundsätzlich einerseits die offene chirurgische Hüftluxation zur Verfügung, andererseits die Hüftarthroskopie.

Offene chirurgische

Hüftluxation

Die offene, chirurgische Hüft-

luxation ist heute noch der

«Goldstandard» der Behand-

lung bei Hüftimpingement.

Grundlage hierzu sind Zirku-

lationsstudien des Hüftkopfes,

welche die gefahrlosen Zu-

gänge zum Hüftgelenk und

dessen Luxation aufzeigen.

Erst durch die Luxation ist der Femurkopf im vollen Umfang zugänglich (Abbildung 10) und die Kugelform mittels Schablonentests überprüf- und kor-

Abbildung 9: Pincer-Impingement: Bei der (endphasigen) Bewegung kommt der Schenkelhals in Konflikt mit der Acetabulumkante. Das Labrum an der Vorderkante wird gequetscht; evtl. Contre-Coup-Läsion kaudal.

rigierbar. Auch das Acetabu-

lum ist sehr gut zugänglich,

Labrumrisse können beurteilt und refixiert, eine allfällig vor-

stehende Acetabulumkante (Retroversion, Osteophyten) in der

ganzen Zirkumferenz reduziert werden. Sogar gewisse chon-

droplastische Therapien sind möglich (Anbohrungen usw.).

Das operative Verfahren lässt sämtliche Muskeln vollständig

intakt, muss also trotz der Grösse des Eingriffs als sehr mus-

kelschonend bezeichnet werden. Einzig muss – zugangs-

bedingt – eine Trochanterosteotomie durchgeführt werden,

welche mittels Schraubenosteosynthese am Schluss des Ein-

griffs stabilisiert wird. Dies bedingt dann eine postoperative

vier- bis sechswöchige Entlastungsphase an Amerikaner-

stöcken.

Hüftarthroskopie Die Hüftarthroskopie hat den grossen Vorteil der sehr viel kleineren Hautnarben. Allerdings ist zum heutigen Zeitpunkt noch etwas nachteilig, dass das Gelenk nicht in derselben Weise

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Abbildung 10: Luxierter Femurkopf mit erheblicher Offsetstörung (links), luxierter Femurkopf nach der Offsetkorrektur (rechts) Abbildung 12: «Bump» am Schenkelhals, vor (links) und nach (rechts) der Abtragung

Abbildung 11: Ausgedehnte Labrumläsion
zugänglich ist wie bei der offenen Operation. Ein Débridement von stark degenerativ verändertem Labrum (Abbildung 11) ist allerdings sehr gut möglich, entsprechend auch das Abtragen von Osteophyten oder vorstehenden Acetabulumkanten. Ebenso ist die Offsetstörung am Schenkelhals relativ gut zugänglich (Abbildung 12). Eine Labrumrefixation ist arthroskopisch allerdings bereits sehr viel schwieriger und

KOMMENTAR
Dr. med. Luzi Dubs, Winterthur
Hypothesen und Gegenhypothesen
Kollege Schulenburg beschreibt und illustriert sehr schön den aktuellen Stand der neuen Hypothese einer Hüftarthroseentstehung. Der gedankliche Hintergrund basiert auf einem dominant mechanistischen Modell von Ursache und Wirkung innerhalb morphologischer Merkmale des Hüftgelenks. Der Autor kommt zum Schluss, dass eine kausale operative Therapie — mit allfälliger chirurgischer Hüftluxation bei einer anerkanntermassen sehr hohen Operationsmorbidität — möglichst früh erfolgen sollte, um die Entstehung beziehungsweise das Fortschreiten der Arthrose zu verzögern oder gar zu verhindern.
Mangels ungenügender Beobachtungsdauer und der fehlenden, angemessenen Vergleichsstudien können keine verbindlichen

Aussagen über den erwünschten Nutzen in den nächsten 10 bis 20 Jahren erwartet werden, und somit gibt es Raum für Gegenhypothesen auf einem dominant biologisch abgestützten Denkmodell. Die Abtragung von osteophytärem Knochen am Hüftkopf erinnert an die Entfernung von der Natur eingerichteter «Bremsklötze». Es besteht dadurch die Gefahr, dass der Mensch «ungebremst» ins Elend der Arthrose gerät. Dass die Natur «Bremsklötze» eingerichtet hat, dürfte nicht grundlos erfolgt sein, nur kennen wir die eigentliche Ursache der «präarthrotischen Deformität» (Pistolgrip Deformity, Pfannen-Retroversion, Hüftprotrusion) nicht.

In diesem Sinn könnte es sich beim neuen Konzept eher um

eine allenfalls symptomatische, jedoch kaum um eine kausale

Therapie handeln. Die Analyse der aktuellen, diagnostischen

Literatur hinterlässt immer noch grosse Konfusion bezüglich kli-

nischer Relevanz verschiedener Tests. Impingmenttest, Innen-

rotationseinschränkung und radiologische Merkmale bezüglich

Labrumriss und vergrösserten Alphawinkels korrelieren nicht

überzeugend mit den angegebenen Schmerzen. Somit wissen wir

vielleicht etwas über pathogenetische Zusammenhänge, nichts

aber über die Ätiologie der Hüftarthrose. Der entscheidende Con-

founding Factor, welcher die Krankheit der Hüftarthrose be-

stimmt, bleibt einstweilen noch im Dunkeln. Die Option «Abwar-

ten, bis es nicht mehr geht» darf beim heutigen Wissensstand

meiner Ansicht nach noch nicht verlassen werden.

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dadurch nur wenigen versierten Operateuren vorbehalten. Auch sind die dorsalen Acetabulumabschnitte schwieriger zugänglich. Die Nachbehandlung ist etwas kürzer: Da eine Trochanterosteotomie hier nicht nötig ist, kann die Belastung rascher gesteigert werden. Mit weiteren technischen Verbesserungen wird die Arthroskopie in Zukunft das offene Verfahren wahrscheinlich zunehmend ablösen, wenn auch wohl nicht gänzlich ersetzen.

Gelenkersatz

Gelingt es, sei dies nun mit dem offenen oder mit dem arthro-

skopischen Verfahren, die Hüftanatomie möglichst korrekt

wiederherzustellen, besteht die berechtigte Hoffnung, weitere

degenerative Veränderungen zu verhindern und das Entstehen

einer Koxarthrose bei den ja meist jungen Patienten hinaus-

zuzögern.

Sind die degenerativen Veränderungen hingegen bereits allzu

weit fortgeschritten, muss der total arthroplastische Gelenker-

satz erwogen werden. Es besteht heute eine sehr grosse

Routine in der Implantation von Totalprothesen. Auch hat die

minimalinvasive Technik eine weitere Verbesserung, insbe-

sondere in der frühen Nachbehandlung, ergeben. So ist in aller

Regel die Erholung nach einer Hüftprothese deutlich rascher

zu bewerkstelligen, als nach einem der oben beschriebenen

gelenkerhaltenden Hüfteingriffe. Allerdings muss betont wer-

den, dass die Lebensdauer eines künstlichen Hüftgelenks

gerade bei jüngeren Patienten signifikant kürzer ist als im «Ide-

alalter» (also ab etwa 65 bis 70 Jahren). Gerade bei jüngeren,

beruflich oder sportlich aktiveren Patienten muss also später

mit einer (oder mehreren!) Wechseloperation und all ihren

Problemen gerechnet werden. Wichtigstes Ziel des korrekt

indizierten und korrekt durchgeführten gelenkerhaltenden

Eingriffs ist also die Verzögerung der Arthroseentwicklung, bis

der Patient schliesslich das «Idealalter» für die Prothesen-

implantation erreicht. Allfällige Wechseloperationen können

dadurch hinfällig werden.

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Dr. med. Jörg Schulenburg Facharzt für Orthopädische Chirurgie
Belegarzt am Merian Iselin, Basel Privatpraxis (Gemeinschaftspraxis Schützenmatt)
Schützenmattstrasse 41, 4051 Basel E-Mail: ortho.schuetzenmatt@hin.ch

Interessenkonflikte: keine
Literatur: 1. Leunig M., Ganz R.: Femoroacetabuläres Impingement: Häufige Ursachen von zur Arthrose führen-
den Hüftbeschwerden. Unfallchirurg 2005; 108: 9—17. 2. Nötzli H. et al.: The contour of the femoral head neck junction as a predictor for the risk of
anterior impingement. JBJS [Br] 2002; 84-B: 556—560. 3. Ganz R. et al.: Surgical dislocation of the adult hip. JBJS [Br] 2001; 83-B: 1119—1124. 4. Philippon M. et al.: Arthroscopic management of femoroacetabular impingement: Osteoplasty
technique and literature review. Am J Sports Med 2007; 35: 1571—1580.