SERIE UROGYNÄKOLOGIE

Nr. 1:
Abklärung bei Harninkontinenz und Genitaldeszensus

Ähnliche Symptome – unterschiedliche Befunde und Ursachen: Inkonti- In einer mehrteiligen Serie stellt das

nenz und/oder Drang- und/oder Druckgefühl lassen sich meist in der Arztpraxis basisabklären und dann therapeutisch adäquat angehen.

Team Dr. med. Cornelia Betschart, Dr. med. David Scheiner und

PD Dr. med. Daniele Perucchini,

Die Abklärung urogynäkologischer Erkrankungen umfasst zwei Schritte: ■ Die Basisabklärung, welche in der All-
gemein- oder gynäkologischen Arzt-

zele dagegen Verstopfung, Defäkationsbeschwerden, rektale Schmerzen oder Druckgefühl.

Oberärzte Urogynäkologie am UniversitätsSpital Zürich, wertvolle Hinweise zu urogynäkologischen Themen in der Praxis zusammen.

praxis durchgeführt werden kann und Basisabklärung

häufig gleich die Therapie einleitet. Zwar sind Harninkontinenz und Genital-

■ In therapieresistenten, komplexen Si- senkung separate klinische Entitäten,

tuationen erfolgt die weiterführende doch treten sie häufig zusammen auf Anamnese

Abklärung mittels urodynamischer und sollten gemeinsam betrachtet wer- Kaum die Hälfte der Frauen traut sich,

Untersuchung und Bildgebung.

den. So tritt bei Vorliegen einer Sen- ihre Inkontinenz anzusprechen. Hier soll

kung ohne Inkontinenz bei 4 von 10 der Arzt gezielt nachfragen – insbeson-

Verschiedene Ursachen

Frauen nach Senkungsoperation neu dere bei Frauen, die geboren haben

Gerade die Belastungsinkontinenz kann eine Inkontinenz auf. Die mögliche oder unter neurologischen oder internis-

mittels Basisdiagnostik mit hoher Treffsi- Demaskierung einer solchen «larvierten tischen Begleiterkrankungen wie Diabe-

cherheit diagnostiziert werden. Dabei Inkontinenz» kann mittels der weiter- tes mellitus leiden.

kommt es zum unwillkürlichen Urinver- führenden urodynamischen Untersu- Die inkontinenzspezifische Anamnese

lust synchron zu körperlicher Aktivität wie chung näher eingegrenzt, letztlich aber umfasst das gezielte Erfragen nach All-

Husten, Niesen oder Lachen. Dagegen nicht absolut vorausgesagt werden. Die tagssituationen, in welchen Urin abgeht

ist die überaktive Blase (OAB) – früher als Basisabklärung der Harninkontinenz be- (Tabelle 1), nach der Notwendigkeit, Vor-

Reizblase oder Dranginkontinenz bezeich- darf weniger einfacher Hilfsmittel (Ab- lagen zu tragen, nach Senkungsgefühl,

net – definiert als imperativer Harndrang, bildung 2).

rezidivierenden Harnweginfekten (HWI),

der schwer zu unterdrücken und typi-

scherweise von häufigem Harndrang

(Frequency) und nächtlichem Wasserlö-

sen (Nykturie) begleitet ist. OAB tritt in

einem Drittel der Fälle mit Inkontinenz

(«OAB nass», «Dranginkontinenz») und

in zwei Drittel ohne («OAB trocken») auf.

Abbildung 1 zeigt die Verteilung der

häufigsten Harninkontinenzformen der

Frau.

Beim Genitaldeszensus handelt es sich

um eine Senkung der vorderen (Zysto-

zele) oder hinteren Vaginalwand (Rekto-

zele) oder des Apex (Uterus resp. Schei-

denstumpf nach Hysterektomie). Typische

Symptome sind vaginales Druck-, Fremd-

körpergefühl oder Unterbauchbeschwer-

den, die über den Tag zunehmen und sich

im Liegen bessern. Die Zystozele kann

Urininkontinenz oder aber Blasenentlee-

rungsstörungen verursachen, die Rekto- Abbildung 1: Verteilung der häufigsten Inkontinenzformen (nach Hunskaar 2003)

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der geburtshilflichen Anamnese (insb. Vakuum- oder Forzepsentbindung, die gehäuft mit Funktionsstörungen des kleinen Beckens einhergehen), nach höhergradigen Dammrissen, Operationen oder Bestrahlung im kleinen Becken, neurologischen Erkrankungen und Komedikation. Auch die Sexual- und Stuhlanamnese ist mit einzubeziehen. 68% der Frauen mit Inkontinenz berichten über ein gestörtes Sexualleben (1). Zur Objektivierung des Miktions- und Trinkverhaltens soll ein Miktionstagebuch über drei Tage geführt werden. Die Instruktion mit Abgabe eines Messbechers (bei einigen Pharmafirmen gratis erhältlich) dauert wenige Minuten und gestattet dafür eine Differenzierung respektive Objektivierung der Inkontinenzbeschwerden (Frequency, Nykturie, Polyurie bei Polydipsie, isolierte Nykturie z.B. bei kardialer Genese).

Urinanalyse Vor Diagnose und Behandlung einer Harninkontinenz sind HWI und Restharnbildung auszuschliessen. Dazu dient der Urinstreifentest (Uristix®) als Screeningmethode. Bakterie- oder Leukozyturie sollen zunächst mittels Uricult® weiter abgeklärt und der HWI resistenzgerecht behandelt werden, bevor eine weitere Abklärung eingeleitet wird. 60% der Frauen mit im normalen Alltag stabiler Blase entwickeln bei HWI Detrusorkontraktionen und OAB. Deshalb ist vor jeder urodynamischen Untersuchung ein HWI auszuschliessen. Bei Drangbeschwerden und blandem Urin oder Leukozyturie ohne Erregernachweis («sterile Pyurie») können der Urethralabstrich (Nachweis von Myko- oder Ureaplasmen, Chlamydien, Gonokokken, Escherichia coli, Streptokokken oder Staphylokokken), das Nativpräparat (Trichomonaden, Candida) oder Abstriche auf Herpes simplex diagnostisch weiterführen. Eine Hämaturie soll mittels Katheterurin weiter abgeklärt werden. Wird sie zweimalig (> 3 Erythrozyten/Gesichtsfeld) nachgewiesen, soll zum Ausschluss eines malignen Geschehens der Harnwege eine Zystoskopie und Bildgebung der

Abbildung 2: Equipment zur Basisdiagnostik: Miktionstagebuch (a), Uristix (b), Urinbecher zum Führen des Miktionstagebuches und zur Restharnbestimmung (c), (Kristeller-)Spekula (d).

Tabelle 1:
Basisabklärung von Harninkontinenz und Genitaldeszensus mit den wichtigsten anamnestischen Fragen

Diagnose Belastungsinkontinenz
Dranginkontinenz

Anamnese Urinabgang bei körperlicher Tätigkeit, Husten, Niesen, Lachen Miktionstagebuch: Drangbeschwerden mit häufigem Wasserlösen, Nykturie und Urinabgang bei nicht rechtzeitigem Erreichen der Toilette

Basisdiagnostik Positiver Hustentest
Ausschluss eines Harnweginfektes
Ausschluss von Restharn

Genitaldeszensus

Medikamentenanamnese Senkungsgefühl

Gynäkologische Untersuchung

Blasen- oder Darmentleerungsstörung

Ausschluss von Restharn

oberen Harnwege mittels Computertomografie erfolgen. Die Glukosurie kann auf einen Diabetes mellitus hinweisen, der im Rahmen einer peripheren Polyneuropathie sowohl OABSymptome als auch Blasenentleerungs-

störungen mit erhöhtem Restharn verursachen kann. Bei Glukosurie müssen eine Nüchternglukosebestimmung und die weitere diabetologische Abklärung evaluiert werden.

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Restharnmessung Der Restharn wird durch Einmalkatheterisieren oder sonografisch quantifiziert. Der Blasenultraschall liefert akkurate Werte im Bereich von 85 bis 94% (2). Allgemein soll ein Restharn über 100 ml weiter abgeklärt werden. Dieser kann Folge einer Blasensenkung mit dadurch verursachter Harnröhrenabknickung sein oder aber auf eine neurologische Erkrankung hinweisen. Urininkontinenz und Restharn schliessen sich nicht aus und bedürfen einer weitergehenden Abklärung.
Allgemeine und gynäkologische Untersuchung
Die Inspektion von Abdomen und Integument bezüglich Narben gibt Hinweise auf vorgängige abdominale Operationen, die Ursache einer gestörten Blaseninnervierung oder von vesikovaginalen/ -rektalen Fisteln sein können. Knöchelödeme oder Kurzatmigkeit, eventuell verbunden mit pulmonalen Rasselgeräuschen, können auf eine Herzinsuffizienzbedingte Polyurie und Nykturie hinweisen, die interdisziplinär weiter abgeklärt werden muss. Bei der Inspektion der Vulva soll auf urinbedingte Hautveränderungen, geburtshilfliche Läsionen oder Urinabgang geachtet werden. Der positive Hustentest hat eine grosse Voraussagekraft für das Vorliegen einer Belastungsinkontinenz, der negative Hustentest hingegen schliesst diese nicht aus. Die vaginale Spekulumuntersuchung dient insbesondere dem Nachweis von Senkungen. In der Regel führt erst eine Senkung der exponierten Vaginalwand über den Hymenalsaum hinaus nach distal zu Symptomen. Die Innervation der Blase erfolgt über die Pudendusnerven (sakrale Segmente S2–S4). Wird eine neurologische Erkrankung vermutet, soll der Analreflex getestet werden. Der positive Analreflex, das heisst die sichtbare Anuskontraktion nach Berühren der perianalen Haut, weist auf eine intakte Innervation des periurethralen Skelettmuskels und der Blase hin. Tritt nach Eingriffen im kleinen Becken

Tabelle 2:
Sensitivität und Spezifität der Urodynamik nach Inkontinenzform (5)

Belastungsinkontinenz Dranginkontinenz Mischinkontinenz

Sensitivität 82% 69% 51%

Spezifität 57% 60% 66%

oder nach einer komplizierten Geburt stetiger Urinverlust auf, der an eine Blasenscheidenfistel denken lässt, so empfiehlt sich, vor der Scheideninspektion die Blase mit verdünntem Methylenblau zu füllen und die Patientin bei der Spekulumuntersuchung husten zu lassen. Blauaustritt – meist im Bereich der Kolpotomie – beweist die Fistel. Blauaustritt aus dem Meatus urethrae externus weist auf eine Belastungsinkontinenz hin, schliesst aber eine Fistel nicht aus. Bei fehlendem Blauaustritt kann ein Tampon in die Scheide eingelegt und – nachdem die Patientin 30 Minuten spazieren gegangen ist – auf Blauspuren inspiziert werden.
Erweiterte Abklärung – Urodynamik
Führen Basisabklärung und die primäre Therapie nicht zum gewünschten Erfolg, so ist die weiterführende Diagnostik indiziert. Diese ist gemäss Expertenbrief Nr. 16 der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (3) zudem bei Rezidiv einer Belastungsinkontinenz oder bei zusätzlicher Drangsymptomatik, sensomotorischer Blasenstörung, Miktionsstörung, Restharnproblematik oder rezidivierenden HWI sowie bei Harninkontinenz nach radikaler und rekonstruktiver Chirurgie im kleinen Becken indiziert (4). Die urodynamische Untersuchung ist eine Krankenkassenpflichtleistung. Während der urodynamischen Untersuchung werden mithilfe von Druckableitungen die Funktionsweise der Speicherund Entleerungsfunktion der Harnblase sowie der Tonus der Harnröhre untersucht, und man versucht, die Beschwerden während der Messung zu reproduzieren und zu erklären. Die urodynamischen Ergebnisse sind situations-

und untersucherabhängig und müssen im Kontext zu den geäusserten Beschwerden interpretiert werden. Die Sensitivität und Spezifität der Urodynamik sind in Tabelle 2 aufgeführt (5).
Urodynamische Messungen Die Urodynamik umfasst die Füllzystometrie, welche unter kontinuierlicher Füllung der Blase die Drangbeschwerden auslösen kann und als Detrusorkontraktionen aufzeichnet. Die Urethradruckmessung misst den Urethralverschlussdruck in Ruhe und unter Belastung, was zusammen mit der sonografisch erfassten Mobilität der Urethra einen wichtigen Hinweis für das Vorliegen einer Belastungsinkontinenz ergibt. Am Ende der Untersuchung werden in der Miktiometrie Stärke und Dauer der Miktion zur Erfassung von Blasenentleerungsstörungen aufgezeichnet. Diese können durch Detrusormuskelschwäche, bei einem Deszensus durch einen erhöhten Ausflusstraktwiderstand oder bei supraspinalen Nervenläsionen durch DetrusorSphinkter-Dyssynergien hervorgerufen werden. Dank der genaueren urodynamischen Diagnostik kann der Operationserfolg besser eingeschätzt werden und eine individualisiertere präoperative Patientinneninformation erfolgen, als wenn nur die Basisabklärung gemacht wird. So weisen ideale Patientinnen für eine Inkontinenzschlinge ein normales Urethradruckprofil und eine mobile Urethra auf. Ungünstige Faktoren dagegen sind ein tiefer präoperativer maximaler Urethraverschlussdruck < 20 cm H2O (6) oder in der Füllzystometrie Detrusorkontraktionen, insbesondere wenn sie > 25 cm H2O betragen (7). Als sehr ungünstig erweist sich ein tiefer Urethraverschlussdruck bei immobiler Urethra –

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ein Befund, bei dem nur 17% der Patien-

tinnen von der Schlingeneinlage profi-

tierten (8).

■

Dr. med. Cornelia Betschart (Korrespondenzadresse) Klinik für Gynäkologie UniversitätsSpital Zürich 8091 Zürich
zurzeit wegen Forschungsaufenthalts in Michigan/USA E-Mail: cornelbe@med.umich.edu

Quellen:
1. Shaw CA.: Systematic Review of the Literature on the Prevalence of Sexual Impairment in Women with Urinary Incontinence and the Prevalence of Urinary Leakage during Sexual Activity. Eur Urol 2002; 42: 432–40.
2. Goode PS, Locher JL, et al.: Measurement of postvoid residual urine with portable transabdominal bladder ultrasound scanner and urethral catheterization. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000; 11: 296–300.
3. Expertenbrief Nr. 16, Homepage SGGG: http://sggg.ch/files
4. Colli E, Artiban W et al.: Are urodynamic tests useful tools for the initial conservative management of non-neurogenic urinary incontinence? A review of the literature. Eur Urol 2003; 43: 63–69.

5. Guerette NL, Bena JF, Davila GW.: Transobutrator slings for stress incontinence: using urodynamic parameters to predict outcomes. Int Urogynecol J 2008; 19: 97–102.
6. Homma Y.: The clinical significance of the urodynamic investigation in incontinence. BJU Int 2002; 90: 489–497.

7. Clemons JL, Sala CA.: The tension-free vaginal tape in women with a non-hypermobile urethra and low maimu urethral closure pressure. Int Urogynecol J 2007; 18: 727–32.

merkpunkte
■ Grundpfeiler der Basisdiagnostik sind Anamnese, Hustentest, Urin- und klinische Untersuchung (Ausschluss Restharn).
■ Die Basisdiagnostik erlaubt in den meisten Fällen das Einleiten einer geeigneten konservativen Therapie.
■ Die Urodynamik wird empfohlen: – wenn die Symptome nicht klar für eine Inkontinenzform sprechen; – wenn konservative Massnahmen nicht erfolgreich waren; – bei relevanter Komorbidität; – wenn vorgängig schon eine Operation wegen Inkontinenz erfolgte.
■ Die urodynamische Untersuchung – kann zur genaueren Diagnose; – zur besseren präoperativen Patientinneninformation; – möglicherweise zu verbessertem Outcome der Inkontinenz- oder Deszensuschirurgie führen.

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