FORTBILDUNG
Rheumatoide Arthritis
Günstigerer Verlauf durch Frühtherapie

Lange Zeit galt der Verlauf einer rheumatoiden Arthritis (RA) durch Gelenkdestruktionen, Fehlstellungen und Immobilisation als schicksalhaft vorgezeichnet. Fortschritte in der Diagnostik, neue Substanzgruppen sowie eine verbesserte Therapiekontrolle haben in den letzten Jahren zu einer deutlichen Verbesserung der Prognose von Patienten mit RA geführt. Eine frühe Diagnose und eine sich unmittelbar anschliessende Basistherapie bilden dabei die Voraussetzung für eine Remission.
MARTIN FEUCHTENBERGER UND HANS-PETER TONY

von etwa 1 Prozent in den westlichen Industrieländern die rheumatoide Arthritis (RA). Das klassische Bild der symmetrischen Polyarthritis, wie es auch in den Klassifikationskriterien des ACR (American College of Rheumatology) der RA gefordert wird, findet sich allerdings nur selten bei sehr frühen Formen der RA.
Verlauf abschätzen Vielmehr präsentiert sich die frühe RA initial häufig als undifferenzierte Arthritis mit Befall nur einzelner Gelenke. Innerhalb dieser Gruppe betragen die Wahrscheinlichkeiten für einen spontan selbstlimitierenden Verlauf und einen persistierend-erosiven Verlauf jeweils 30 bis 40 Prozent (1). Formal sind die ACR-Klassifikationskriterien in diesem frühen Stadium nicht erfüllt und folglich als Diagnosehilfen für die RA nicht geeignet. In den letzten Jahren ist man deshalb dazu übergegangen, Marker zu identifizieren, die helfen können, die Prognose einer sogenannten «Früharthritis» zu ermöglichen, die auch die frühe RA, welche noch nicht die ACR-Kriterien erfüllt, einschliesst (Tabelle 3).

Das Leitsymptom systemisch-entzündlicher, rheumatischer Erkrankungen ist sehr häufig der Gelenkschmerz (Arthralgie) oder die Gelenkentzündung (Arthritis). Bei der Arthralgie liegen lediglich ein Spontan- oder bewegungsabhängiger Schmerz und damit einhergehend eine Funktionseinschränkung vor. Dagegen werden für die Arthritis weitere Befunde wie Schwellung (Ergussbildung), Rötung und Überwärmung als Ausdruck einer entzündlichen Aktivität gefordert. Das Spektrum entzündlich-rheumatischer Erkrankungen umfasst im Wesentlichen vier grosse Gruppen (Tabelle 1). Hiervon sind die in der hausärztlichen Versorgung klar dominierenden degenerativ-arthrotischen oder traumatischen Gelenkerkrankungen abzugrenzen (Tabelle 2). Eine frühzeitige, sichere Diagnose entzündlicher Gelenkerkrankungen ist von entscheidender therapeutischer und prognostischer Bedeutung für den Patienten. Dies soll im Folgenden am Beispiel der frühen rheumatoiden Arthritis verdeutlicht werden.
Frühe Diagnose Die wichtigste Ursache der symmetrischen Polyarthritis (d.h. mehr als fünf Gelenke sind betroffen) ist mit einer Prävalenz

Merksätze
■ Das klassische Bild des symmetrischen Gelenkbefalls findet sich selten bei Frühformen der rheumatoiden Arthritis.
■ Der begründete Verdacht auf eine frühe RA besteht bei eindeutig objektivierbaren Gelenkschwellungen, die in mindestens zwei Gelenken vorhanden sind und mehr als sechs Wochen dauern.
■ Ein fehlender Nachweis von RF oder AntiCCP schliesst die Diagnose einer RA nicht aus!
■ Die Notwendigkeit einer frühen Therapie und die Verfügbarkeit effektiver Therapiekonzepte für die RA weisen der Selektion von Patienten mit früher RA in der hausärztlichen Versorgung eine besondere Bedeutung zu (Früharthritissprechstunden).
■ Eine Remission ist bei über 50 Prozent der Patienten mit früher RA unter Ausnutzung moderner Therapeutika und vor allem einer frühen Therapieeinleitung möglich.

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besteht nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und der European League against Rheumatism (EULAR) bei Gelenkschwellungen, die in mindestens zwei Gelenken vorhanden sind und mehr als sechs Wochen dauern (2). Dieser Umstand sollte eine fachrheumatologische Abklärung zur Folge haben.

Abbildung 1: Arthritis im Metacarpophalangealgelenk II (MCP II) rechts

Labordiagnostik Die Labordiagnostik kann die Diagnose einer frühen RA weiter stützen. Hinweise auf das Vorliegen einer entzündlichen Systemerkrankung liefern das CRP und die BSG, wobei diese, insbesondere wenn nur ein oder zwei Gelenke betroffen sind, nur sehr moderat oder gar nicht verändert sein können. Ein positiver Rheumafaktor (RF) oder der Nachweis von CCPAntikörpern (Autoantikörper gegen zyklische citrullinierte Peptide, AntiCCP) stützt die Diagnose (3). Die Sensitivität für beide serologischen Marker ist etwa vergleichbar und liegt bei 60 bis 70 Prozent für die RA. Bezüglich der Spezifität sind die CCP-Antikörper dem Rheumafaktor allerdings mit über 95 Prozent für die RA (versus 70% beim RF) weit überlegen. Gleichzeitig mit dem RF nachgewiesene AntiCCP sprechen für einen aggressiven Verlauf der RA mit einem in der Regel rasch progredienten und frühzeitig erosiven Verlauf und sind somit von prognostischer Bedeutung. Dagegen schliesst ein fehlender Nachweis von RF oder AntiCCP die Diagnose einer RA nicht aus (sog. seronegative RA) (3). Beide Marker lassen sich manchmal bereits Jahre vor Ausbruch der ersten Symptome nachweisen (4).

Entzündung ist ausschlaggebend Die Diagnose einer frühen RA fusst auf der Klinik des Patienten. Im Vordergrund stehen Arthritiden insbesondere der Hand-, Finger- (MCP, PIP) und Fussgelenke (MTP). Der Verdacht auf eine frühe RA besteht, auch wenn initial nur ein oder wenige Gelenke betroffen sind oder die Arthritis asymmetrisch auftritt (Abbildung 1). Entscheidend ist der Nachweis einer Gelenkentzündung (Synovitis) mit weicher Schwellung (Ergussbildung, Pannus), Druckschmerzhaftigkeit, Rötung und Bewegungseinschränkung (Morgensteifigkeit > 60 min) und damit die Abgrenzung zu degenerativen Veränderungen mit zum Beispiel knöchernen Auftreibungen (Osteoarthrose). An dieser Stelle soll auch auf die Möglichkeit einer Erstmanifestation einer RA bei vorbestehender Polyarthrose der Finger hingewiesen werden (Abbildung 2).
Früharthritissprechstunden Um dem Ziel der maximal frühen Diagnose gerecht zu werden, wurden in vielen rheumatologischen Praxen und Schwerpunktambulanzen sogenannte Früharthritissprechstunden geschaffen. Hier sollen Patienten mit dem begründeten Verdacht auf das Vorliegen einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung zeitnah (i.d.R. innerhalb von 2 Wochen) einen Termin bekommen. Der begründete Verdacht auf eine frühe RA

Bildgebende Verfahren Erosionen sind spezifisch für die RA und häufig schon in frühen Stadien konventionell-radiologisch nachweisbar. Erfahrungsgemäss finden sich bei zirka 40 Prozent unbehandelter Patienten mit früher RA und sechsmonatiger Symptomdauer bereits konventionell-radiologisch erkennbare irreversible Knochendestruktionen. Der Anteil erhöht sich auf über 80 Prozent nach zwei Jahren Symptomdauer ohne Behandlung (5). Strukturelle Gelenkschäden bilden die Basis für funktionelle Defizite der Gelenke und auf längere Sicht für weitere Morbidität zum Beispiel durch Immobilisation. Mit der Einführung von MRT und Arthrosonografie wurde die Nachweisgrenze sehr früher struktureller Veränderungen am Knochen und insbesondere an den Weichteilen noch einmal deutlich verschoben (6). Der Nachweis struktureller Veränderungen bei Diagnosestellung ist zugleich als Prädiktor für weitere strukturelle Schädigungen im Verlauf anzusehen (Tabelle 2).
Frühe Therapie entscheidend Nach der Diagnose ist umgehend eine Basistherapie mit einem Basistherapeutikum (z.B. Methotrexat, Leflunomid) indiziert (7). Häufig empfiehlt sich die initiale Kombination mit Glukokortikoiden zur raschen Reduktion der Entzündungsaktivität. Im weiteren Verlauf muss eine engmaschige Kontrolle der Krankheitsaktivität erfolgen. Bei nicht erreichter Remission sollte die

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Tabelle 1: Taxonomie rheumatischer Erkrankungen im jüngeren und mittleren Erwachsenenalter

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen mit Immunpathogenese

Rheumatoide Arthritis

Spondyloarthritiden (SpA) Kollagenosen

Sonderformen ■ M. Still ■ Felty-Syndrom

■ Ankylosierende Spondylitis ■ (M. Bechterew) ■ Psoriasisarthritis ■ Reaktive Arthritis ■ Enteropathie-assoziierte ■ Arthritis

■ Systemischer Lupus ■ erythematodes ■ Sjögren-Syndrom ■ Sklerodermie ■ Polymyositis/Dermatomyositis

Primäre Vaskulitiden
Grosse Gefässe: ■ Takayasu-Arteriitis ■ Temporalarteriitis ■ (Polymyalgia rheumatica)
Mittlere Gefässe: ■ Panarteriitis nodosa ■ Kawasaki-Syndrom
Kleine Gefässe: ■ M. Wegener ■ Churg-Strauss-Syndrom ■ Mikroskopische Polyangiitis ■ Purpura Schönlein-Henoch ■ Kryoglobulinämische Vaskulitis

Ba- Therapie angepasst werden durch Dosissteigerung, Kombinasis- tion konventioneller Basistherapeutika oder Hinzunahme so-
genannter «Biologicals» wie TNF-Blocker (Etanercept, Adalimumab, Infliximab), Kostimulationsblocker (Abatacept) oder Rituximab – ein gegen B-Zellen gerichteter Antikörper. Weitere Biologicals werden in naher Zukunft das Spektrum noch erweitern. Mittlerweile konnte in Studien gezeigt werden, dass

Abbildung 2: Frühe rheumatoide Arthritis mit Synovitis in den proximalen Interphalangealgelenken (PIP) IV bds. sowie Heberden-Arthrosen in den distalen Interphalangealgelenken (DIP) bei einer 68-jährigen Patientin
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Tabelle 2: Nicht immunologische Ursachen von Gelenkbeschwerden
Sogenannter Weichteilrheumatismus ■ Fibromyalgie
Metabolisch ■ Kristallarthropathie (Uratarthropathie, Kalziumpyrophosphat,
Hydroxylapatit) ■ Hämochromatose ■ M. Wilson ■ Ochronose (Alkaptonurie)
Endokrin ■ Osteoporose
Degenerativ-arthrotisch ■ u.a. Fingerpolyarthrose (Heberden/Bouchard) ■ M. Forestier-Ott
Infektiöse Arthritis ■ Gonorrhoische und nicht gonorrhoische Arthritis ■ Lyme-Arthritis

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Tabelle 3: Risikofaktoren für einen persistierenderosiven Verlauf einer Früharthritis (1)
1. Morgensteifigkeit von mindestens einer Stunde 2. Befall von mehr als drei Gelenken 3. Druckschmerzhaftigkeit der MTP 4. Gelenkschwellungen über mindestens sechs Wochen anhaltend 5. Nachweis von Rheumafaktoren und/oder CCP-Antikörpern 6. Zeichen der systemischen Entzündungsreaktion (CRP, BSG) 7. Nachweis erosiver Veränderungen
das konsequente Überprüfen der Therapie die Prognose positiv beeinflusst (8). Eine Kontrolle der Wirksamkeit sollte im ersten Jahr einer RA alle zehn bis zwölf Wochen erfolgen. Falls das gesetzte Ziel einer Remission dann noch nicht erreicht ist, sollte man die Therapie intensivieren. Erste Hinweise aus der BEST-Studie zeigen sogar, dass bei einer frühen therapeutischen Intervention die Möglichkeit einer kompletten Basistherapiefreiheit bei gleichzeitigem Erhalt der Remission besteht (9). Sowohl Glukokortikoide als auch NSAR können in der kurzfristigen Anwendung hilfreich sein, um zum Beispiel in Schubphasen Schmerzen und Entzündungsaktivität zu reduzieren. Sie sind aber allein nicht geeignet, um eine RA langfristig zu kontrollieren, und sind nicht zuletzt in der Langzeitanwendung aufgrund des Nebenwirkungsprofils nicht unproblematisch.

Zusammenfassung

Schmerzen im Bewegungsapparat stellen ein häufiges Be-

schwerdebild im Erwachsenenalter dar. Von entscheidender

Bedeutung ist die sichere Differenzierung zwischen einer ent-

zündlichen und einer nicht entzündlichen Erkrankung. Die

Zuordnung einer zunächst undifferenzierten Früharthritis zu

einer frühen rheumatoiden Arthritis stellt die Basis für die

Prognose des Patienten mit RA dar und erfolgt im Wesent-

lichen über die Klinik unter Hinzunahme von Rheumafaktor,

AntiCCP und bildgebenden Verfahren. An die Diagnose

schliessen sich unmittelbar die Einleitung einer Basistherapie

sowie im Verlauf die konsequente Überprüfung des Therapie-

erfolgs an. Das Therapieziel ist die Remission. Aufgrund der

mittlerweile zur Verfügung stehenden diagnostischen und

therapeutischen Möglichkeiten sollte bei begründetem Ver-

dacht auf das Vorliegen einer Arthritis zeitnah eine fach-

rheumatologische Vorstellung erfolgen.

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Literatur unter www.allgemeinarzt-online.de

Dr. med. Martin Feuchtenberger Medizinische Klinik mit Poliklinik II
der Universität Würzburg Schwerpunkt Rheumatologie/klinische Immunologie
D-97070 Würzburg

Interessenkonflikte: keine
Diese Arbeit erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 9/2008. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autor.

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