RHEUMATOLOGIE

Aktualisierte EULAR-Empfehlungen
Update zum Management der RA

ManchmalliegenindenUpdatesbestehenderEmpfehlungenkleine,aberentscheidendeÄnderungen.So wurden am diesjährigen e-EULAR-Kongress die JAK-Inhibitoren den etablierten Biologika für die initiale Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis gleichgestellt.

Nach 2010 und 2016 wurde am diesjährigen e-EULAR wieder eine Überarbeitung der Empfehlungen zum Management der rheumatoiden Arthritis (RA) vorgestellt (1). Zu den vier bisherigen «übergreifenden Prinzipien» wurde nun ein zusätzliches hinzugefügt. So sollte den Patienten der Zugang zu verschiedenen Wirkmechanismen ermöglicht werden, um der Heterogenität der RA Rechnung zu tragen. Zudem sollten die Betroffenen ihr ganzes Leben lang verschiedene Therapien sukzessiv einfordern dürfen. «Wir verlangen das, weil in den Gesundheitssystemen mancher Länder den Patienten nach dem Scheitern von bestimmten biologischen oder konventionellen Therapien kein Zugang zu weiteren Therapien gewährleistet wird. Aber die Betroffenen benötigen Medikamente», erklärte Prof. Dr. Josef Smolen aus Wien bei der Vorstellung der erweiterten Guidelines. Das Update der RA-Empfehlungen (Kurzfassung): 1. DMARD-Therapie so bald wie möglich beginnen. 2. Ziel sollte Remission oder geringe Krankheitsaktivität
sein. 3. Wenn innerhalb der ersten drei bis sechs Monate nach
Therapiebeginn das Therapieziel nicht erreicht wird, sollte eine Therapieanpassung vorgenommen werden. 4. Methotrexat (MTX) sollte Teil der Ersttherapie sein. 5. Bei MTX-Kontraindikation (oder -unverträglichkeit) sollte Leflunomid oder Sulfasalazin als Teil der ersten Therapiestrategie in Erwägung gezogen werden. 6. Bei Beginn oder Wechsel einer Therapie mit konventionellen (cs) DMARD sollten Kurzzeit-Glukokortikoide in Betracht gezogen werden. 7. Wird das Therapieziel mit csDMARD nicht erreicht, sollten – bei Abwesenheit schlechter prognostischer Faktoren – andere csDMARD in Betracht gezogen werden. 8. Wenn das Therapieziel nicht mit der ersten csDMARD-Strategie erreicht wurde und schlechte prognostische Faktoren vorliegen, sollten folgende Medikamente in Betracht gezogen werden: biologische (b) DMARD: Anti-TNF-Inhibitor (Adalimumab, Certolizumab pegol, Etanercept, Golimumab, Infliximab), IL-6-Inhibitor (Sarilumab, Tocilizumab), Kostimulations-Inhibitor (Abatacept), Anti-CD20-Antikörper
Glossar
DMARD: disease-modifying antirheumatic drugs
csDMARD: conventional synthetic DMARD
tsDMARD: targeted synthetic DMARD
bDMARD: biological DMARD
bsDMARD: biosimilar DMARD

(Rituximab) resp. verfügbare Biosimilars (gegenwärtig

für Adalimumab, Etanercept, Infliximab, Rituximab)

oder zielgerichtete systemische (ts) DMARD: Januski-

nase-(JAK-)Inhibitoren (Tofacitinib, Baricitinib, Filgo-

tinib, Upadacitinib). Die frühere Empfehlung, zuerst

mit einem bDMARD zu starten, entfällt, das heisst, es

kann sowohl mit einem bDMARD als auch mit einem

tsDMARD begonnen werden.

9. bDMARD und tsDMARD sollten mit einem csDMARD

kombiniert werden. Für Patienten, bei denen die Ver-

wendung von csDMARD als Komedikation nicht mög-

lich ist, dürften IL-6-Inhibitoren und tsDMARD gewisse

Vorteile im Vergleich zu anderen Biologika haben.

10. Wenn die Therapie mit bDMARD oder tsDMARD

scheitert, sollte ein anderes bDMARD oder tsDMARD

in Betracht gezogen werden. Wenn die Therapie mit

einem TNF-Hemmer gescheitert ist, können Patienten

auf eine Substanz mit einem anderen Wirkmechanismus

oder auf einen anderen TNF-Hemmer zurückgreifen.

(Anmerkung: In der ursprünglichen Empfehlung wurde

der TNF-Hemmer hier an erster Stelle genannt.)

11. Befindet sich ein Patient in einer stabilen Remission

nach Reduktion der Glukokortikoide, die stufenweise

erfolgte, kann auch eine Verminderung der bDMARD

oder tsDMARD in Betracht gezogen werden, speziell

dann, wenn sie mit einem konventionellen csDMARD

kombiniert werden. (Anmerkung: In der ursprünglichen

Empfehlung wurden tsDMARD hier nicht aufgeführt.)

12. Befindet sich ein Patient in einer stabilen Remission,

kann die stufenweise Reduktion von csDMARD in Er-

wägung gezogen werden.

Ziel bleibe es, durch eine Treat-to-Target-Strategie eine Re-

mission oder zumindest eine geringe Krankheitsaktivität zu

erreichen, meinte Smolen. Dabei bleiben MTX plus Kurz-

zeit-Glukokortikoide die initiale Therapie. Wenn diese schei-

tere, gelte die Empfehlung für alle Biologika oder JAK-In-

hibitoren, um das therapeutische Ziel zu erreichen. Gemäss

EULAR hätten all diese Therapien inklusive JAK-Inhibitoren

ähnliche therapeutische Effekte. 

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Klaus Duffner

Quelle: Scientific Session «2019 Update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs» am 6. Juni 2020 beim e-EULAR-Kongress 2020.

Referenz: 1. Smolen JS et al.: EULAR recommendations for the management of
rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020; 79(6): 685–699.

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