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Aktuell und praxisrelevant

6.2019

Hepatitis-C-Virus
Auf dem Weg zur Elimination
5 Jahre Sofosbuvir-basierte Therapie

Foto: Archiv

Foto: HB

SGK SONDERREPORT

Umfassende Senkung des kardiovaskulären Risikos
Richtig kombinieren – und in einer Pille

Prof. François Mach Prof. Frank Ruschitzka

Die Dyslipidämie ist Ursache für kardiovaskuläre Ereignisse und hat in Kombination mit einer Hypertonie einen kumulativen E ekt auf das Herz-Kreislauf-Risiko. Diese bedrohliche Konstellation ist in der Praxis häufig und erfordert eine gut abgestimmte medikamentöse Kombinationstherapie. Gegen Adhärenzprobleme hilft die Zweieroder Dreierkombination in einer Pille, wie die Referate am Satellitensymposium von Servier am Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie in Interlaken zeigten.

Eine Vielzahl von Datenquellen aus Genetik, Epidemiologie und Tierversuchen bis hin zu randomisierten Studien belege eine kausale Rolle von Low-Density-Lipoprotein (LDL-)Cholesterin hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos, machte Prof. François Mach, Médecin-chef de service cardiologie, Hôpitaux Universitaires de Genève, gleich zu Beginn deutlich. Die Synopse von Beobachtungs- und Behandlungsstudien zeigt zudem, dass LDL-Cholesterin sowohl einen kausalen als auch einen kumulativen E ekt auf das Herz-Kreislauf-Risiko hat (1). Mit der Verbreiterung der lipidsenkenden pharmakologischen Optionen (Statine, Ezetimib, PCSK9-Inhibitoren) habe sich deshalb die Erkenntnis durchgesetzt, dass der tiefste LDL-Cholesterinwert der beste sei, wie Mach betonte.
Kombinationspräparate verbessern Compliance Die Hälfte der Patienten mit Hypertonie weist auch eine Dyslipidämie auf (2), und das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse verdoppelt sich bei gleichzeitigem Vorliegen beider Risikofaktoren (3). Die aktuellen europäischen Dyslipidämie-Guidelines empfehlen bei Hypercholesterinämie Statine bis zur höchsten tolerierten Dosis als Basis der Pharmakotherapie (4). Aus einer Subanalyse des Lipidsenkungsarms der ASCOT-Studie (ASCOT-LLA) ist bekannt, dass die Zugabe von Atorvastatin zur antihypertensiven Therapie mit Perindopril und Amlodipin nach einer Beobachtungszeit von 3,3 Jahren zur Halbierung der Häufigkeit nicht tödlicher und tödlicher Koronarereignisse führte (5). Allerdings wirken Medikamente gemäss Mach nur, wenn die Patienten sie auch einnehmen. Wenn Hypertoniker neben blutdrucksenkenden Medikamenten noch ein Statin zur Behandlung der Dyslipidämie erhalten, sinkt die Therapieadhärenz innert sechs Monaten auf gerade noch 36 Prozent (6). Eine ganze Reihe von Studien hat inzwischen jedoch gezeigt, dass die Compliance mit einer Kombinationspille um 44 Prozent verbessert werden kann (7). Deshalb empfehlen die europäischen Guidelines zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen in der Praxis eine Vereinfachung der Dosierungsschemata und die Berück-

sichtigung von Fixkombinationen, sofern erhältlich (8). Atorvastatin ist das am besten untersuchte Statin. Mit einer Fixkombination aus Perindopril und Amlodipin erreichten 74 Prozent der Patienten mit zuvor unkontrollierter Hypertonie innert drei Monaten normale Blutdruckwerte (9). Die Fixkombination von Atorvastatin plus Perindopril plus Amlodipin sei in drei verschiedenen Dosierungskombinationen erhältlich und ermögliche auf einfache, kostengünstige und sichere Weise die bei Hypertonie und Dyslipidämie notwendige und sinnvolle Kombinationsbehandlung, schloss Mach.
Neue Behandlungsziele bei Hypertonie «Der Blutdruck ist enorm wichtig, die Hälfte der Schweizer Patienten über 55 Jahre ist hypertensiv, und 90 Prozent haben eine Hypercholesterinämie», erklärte Prof. Frank Ruschitzka, Klinikdirektor Kardiologie, Universitätsspital Zürich. Die Behandlung dieser Risikofaktoren ist somit dringend. Die aktuellen europäischen Guidelines haben, auch in Abgrenzung zu den strengeren amerikanischen Leitlinien, einige praktisch wichtige Neuerungen gebracht (10). Unverändert blieb dabei die Definition der Hypertonie. Eine behandlungsbedürftige Hypertonie liegt vor bei bestätigten Blutdruckwerten ≥ 140/90 mmHg. Geändert hat sich hingegen der Zielblutdruckwert: Er wurde auf 130/80 mmHg gesenkt. Interventionen beim Lebensstil bleiben wichtig, sollten aber den Beginn einer Pharmakotherapie nicht hinauszögern. Heute wird nach Bestätigung der Hypertoniediagnose vielmehr eine möglichst frühe Einleitung der Therapie propagiert. Die Empfehlungen der schweizerischen Hypertoniegesellschaft lehnen sich eng an die europäischen Guidelines an (11). Sie definieren eine primäres Behandlungsziel: Der Blutdruck soll nach drei Monaten < 140/90 mmHg liegen. Zusätzlich legen sie den Zielbereich für den systolischen Blutdruck zwischen < 140 und 120 mmHg sowie für den diastolischen Blutdruck zwischen < 90 und 70 mmHg fest. Der optimale Zielwert beträgt 130 mmHg systolisch und 80 mmHg diastolisch. Gemeint sind damit die in der Praxis 14 CongressSelection Kardiologie | September 2019