EADV
Chronischer Pruritus aus dermatologischer Perspektive
Neue Therapieansätze lindern eine alte Plage

Kaum ein anderes Symptom kommt in der Dermatologie häufiger vor als Pruritus. Die multifaktorielle Pathophysiologie des chronischen Pruritus macht aber die Behandlung schwierig. Empfohlen wird ein Stufenkonzept für das Pruritusmanagement. Die aktuelle Entwicklung molekular gezielter Medikamente verspricht für die Zukunft innovative, effektive Therapiemöglichkeiten des chronischen Pruritus.

In der Dermatologie kann chronischer Pruritus (über 6 Wochen) zusammen mit entzündlichen Hautläsionen als histaminerger Pruritus (z.B. bei Urtikaria), als infektiöser Pruritus (z.B. bei Skabies), als Autoimmunpruritus (z.B. beim bullösen Pemphigoid) oder als atopischer Pruritus bei atopischer Dermatitis auftreten, sagte Prof. Bernhard Homey aus Düsseldorf (D). Zu den nicht dermatologischen Ursachen von chronischem Pruritus gehören systemische, neuropathische und psychogene Erkrankungen (Tabelle). Chronischer Pruritus löst Kratzverhalten aus und bewirkt chronische Kratzläsionen, wobei Epidermis und Dermis auf wiederholte mechanische Traumatisierung mit Remodelling und Knötchenbildung reagieren. Das Schmetterlingszeichen gibt die Region am Rücken an, die mit den Fingernägeln nicht erreichbar ist und deshalb frei von Kratzläsionen bleibt.
Wozu braucht es den Pruritus?
Pruritus mache auf die juckende Hautstelle aufmerksam, damit die betroffene Person sich darum kümmert und die

schädliche Einwirkung (z.B. ein Insekt) durch Kratzen entfernt, sagte Homey. Die dem Pruritus zugrunde liegenden Mechanismen sind erst teilweise bekannt. So weiss man, dass es zur selektiven Weiterleitung des Pruritus dünne, nicht myelinisierte C-Fasern gibt, die in der Epidermis und der epidermaldermalen Verbindungszone beginnen. Nur ein kleiner Teil der pruritusselektiven C-Fasern ist gegenüber Histamin empfindlich. Histamin als bekanntester Pruritusmediator spiele nur eine kleine Rolle bei der Prurituspathogenese, so der Referent. Weitere Kandidaten, die als Pruritusmediatoren in Betracht kommen, sind zum Beispiel Substanz P und Zytokine.
Behandlung des chronischen Pruritus
Für das Management des chronischen Pruritus wird ein vierstufiges Vorgehen empfohlen: • Basistherapie und Vermeidung von Triggerfaktoren • Behandlung der zugrunde liegenden Ursache • Erweiterte Antipruritustherapie • Psychosomatische Therapie.

Tabelle 1:
Ursachen von chronischem Pruritus

Primäre Hautläsionen mit oder ohne sekundäre Kratzläsionen Dermatologische Ursachen • Atopisches Ekzem • Psoriasis • Xerosis • Skabies • Kontaktdermatitis • Insektenstiche • Lichen planus

Primäre Hautläsionen fehlen, mit oder ohne chronische Kratzläsionen Nicht dermatologische Ursachen • Systemische Erkrankungen
(z.B. Niereninsuffizienz, Cholestase, Hodgkin-Lymphom, Hyperthyreose) • Neuropathische Erkrankungen (z.B. Notalgia paraesthetica, postherpetischer Pruritus) • Psychogene Erkrankungen (z.B. Zwangsstörung, Parasitenwahn, Drogenabusus)
(nach Referenz [1])

Kasten:
Entwicklung molekular gezielter Pruritustherapien
• IL-4/IL-13-Blocker (z.B. monoklonaler Antikörper Dupilumab)
• IL-31-Blocker (monoklonale Antikörper) • IL-31-Rezeptorantagonisten (z.B. monoklonaler Anti-
körper Nemolizumab) • H4R-Antagonisten (Histamin-4-Rezeptor) • Protease-Inhibitoren, zum Beispiel PAR2-Antagonisten
(proteaseaktivierter Rezeptor 2) • PDE4-Inhibitoren (Phosphodiesterase 4) • NGF-Blocker (nerve growth factor) (monoklonale Anti-
körper) • TrkA-Inhibitoren (Tropomyosin-Rezeptor-Kinase A)
(nach Bernhard Homey)

CongressSelection Dermatologie | Januar 2018

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KURZ & BÜNDIG
 Chronischer Pruritus (über 6 Wochen dauernd) kann dermatologische, systemische, neuropathische oder psychogene Ursachen haben.
 Empfohlen wird ein stufenweises Therapiekonzept mit Vermeidung von Triggerfaktoren, Basistherapie, Behandlung der ursächlichen Erkrankung, erweiterter Antipruritustherapie und psychosomatischer Therapie.
 Gezielte Antipruritustherapien befinden sich in der Entwicklung.
Als Basistherapeutika stärken Emollienzien und Befeuchtungsmittel die Hautbarriere, und Lokalanästhetika, Capsaicin und Kühlmittel (z.B. topisches Menthol) lindern den Pruritus kurzfristig. Im Rahmen der erweiterten Antipruritustherapie reduziert Schmalspektrum-UV-B 311 nm den Pruritus sehr wirksam. Immunsuppressiva (z.B. Ciclosporin, Azathioprin) hemmen die Entzündungsreaktion in der Haut und lindern dadurch den Pruritus. Zentral wirksame Medikamente zur Prurituslinderung sind Antikonvulsiva (z.B. Gabapentin, Pregabalin), Antidepressiva (z.B. Paroxetin, Mirtazapin, Amitriptylin) und Opiatantagonisten (z.B.

Naltrexon). Detaillierte Empfehlungen zur Therapie des chronischen Pruritus sind in einer europäischen Leitlinie zu finden (2).

Therapeutische Zukunftsperspektiven

Derzeit wird untersucht, wie der Pruritus durch Beeinflus-

sung verschiedener Zielmoleküle wirksam gelindert werden

kann (Kasten).

Beispielsweise linderte der IL-4/IL-13-Blocker Dupilumab in

klinischen Studien bei Patienten mit atopischer Dermatitis den

Pruritus als eines der ersten Symptome rasch und nachhaltig,

berichtete Homey. Auch die Hemmung des IL-31-Signalpfads

(z.B. durch Nemolizumab) bildet eine wirksame Therapie des

chronischen Pruritus bei atopischer Dermatitis.

L

Alfred Lienhard
Referenzen: 1. Yosipovitch G et al.: Chronic pruritus. N Engl J Med 2013; 368:
1625–1634. 2. Weisshaar E et al.: Update of the EPF (European Dermatology
Forum) Guideline on Chronic Pruritus, 2014, www.euroderm.org

Quelle: Vortrag «Rational approaches to pruritus» in der ESDR-Session «Translational dermatology» beim 26. Kongress der European Academy of Dermatology
and Venereology (EADV), 15. September 2017 in Genf.

Ausweitung des Verbots von Methylisothiazolinon gefordert

Methylisothiazolinon (MI) ist ein Konservierungsmittel, das lange Zeit – auch als Ersatz für die in Verruf geratenen Parabene – Kosmetika zugesetzt wurde. Es wurde ursprünglich als Mischung zusammen mit Chlormethylisothiazolinon (CMIT bzw. MCI) verwendet. Nachdem zunächst MCI als Ursache für schwere allergische Reaktionen ausgemacht wurde, ging man immer mehr dazu über, MI alleine zur Konservierung einzusetzen, da man hier von einer niedrigeren allergenen Potenz ausging. Allerdings war MI auch als Konservierungsmittel weniger potent als MCI, sodass es wiederum in höheren Konzentrationen verwendet wurde. Eine Regulierung der Höchstmenge gab es erst ab 2005 – damals wurde sie auf 100 ppm festgelegt. Dennoch wurden auch weiterhin viele schwere Kontaktallergien beobachtet. Zwei europäische Multizenterstudien, die 8680 beziehungsweise 7874 Teilnehmer erfassten, zeigten eine Zunahme der Kontaktallergien auf MI, mit einer Sensibilisierungsrate von etwa 6 Prozent im Jahr 2012 und von 7 Prozent im Jahr 2013 (1). Zum Teil wurden teilweise noch wesentlich hö-

here Raten berichtet, betonte Professor An Goossens aus Leuven (B). Diese Erkenntnisse führten zu einem Verbot der MCI/MI-Mischungen im Juli 2015 sowie von MI im Februar 2017, berichtete Goossens weiter. Diese Massnahmen wurden allerdings in Fachkreisen als nicht ausreichend erachtet, so Goossens weiter: «Das Verbot des Einsatzes von Methylisothiazolinon musste ausgeweitet werden, mit strengeren Regelungen zur Verwendung dieser Substanz in auswaschbaren Produkten.» Bei solchen Produkten ist derzeit noch eine maximale Konzentration von 15 ppm für MCI/MI beziehungsweise von 100 ppm für MI als Einzelsubstanz zulässig. Im Mai 2017 wurde eine Studie publiziert, die eine klinisch relevante Rate an Kontaktallergien gegen MI in europäischen Ländern gezeigt hat (2). Die gefundenen Kontaktallergien traten auch dann auf, wenn die Betroffenen lediglich abwaschbare Produkte, die MI oder MCI/MI enthielten, verwendeten. Schliesslich gibt es Personen, die so häufig Kontakt zu solchen abwaschbaren Produkten haben, dass die Exposition schon fast an den Kontakt durch Produkte,

die auf der Haut verbleiben, heranreicht –
zum Beispiel Friseure und Haarpflege-
produkte oder Pflegepersonal und Flüssig-
seifen.
Diese Beobachtungen zeigen, dass die Ober-
grenze in abwaschbaren Produkten immer
noch zu hoch ist, warnte Goossens: «Wir
Dermatologen glauben, dass die Maximal-
konzentration für abwaschbare Produkte
nicht über 15 ppm liegen sollte.» In der EU
wurde im Juli 2017 dieser neuen Höchst-
grenze zugestimmt, und sie soll in entspre-
chenden Richtlinien ab April 2018 umge-
setzt werden. Darüber hinaus soll die Ver-
wendung vom MI in Spielzeug für Kinder
unter 3 Jahren verboten werden. AZA
Referenzen: 1. Aerts O et al.: Contact allergy caused by
methylisothiazolinone: the Belgian-French experience. Eur J Dermatol. 2015; 25(3): 228–233. 2. Schwensen JF, Uter W, Bruze M et al.: The epidemic of methylisothiazolinone: a European prospective study. Contact Dermatitis 2017; 76(5): 272–279.
Quelle: Kongress-Pressekonferenz beim beim 26. Kongress der European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), 15. September 2017 in Genf.

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