DIABETES
Therapie des Typ-2-Diabetes
Tipps für die hausärztliche Behandlung

Heute gibt es in der Therapie des Typ-2-Diabetes mehr Evidenz als je zuvor, und gemäss den Guidelines der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED) kann eigentlich fast alles in verschiedenen Kombinationen eingesetzt werden. Welche Therapie jedoch in welchem Fall zu bevorzugen ist, erklärte Dr. Barbara Felix vom Bruderholzspital anlässlich des Klinischen Fortbildungstags.

Für den Therapiestart bei einer Neudiagnose

von Typ-2-Diabetes mellitus gilt es allerdings

einige Punkte zu beachten. Je nach HbA1c-Wert

muss der Schwerpunkt unterschiedlich gesetzt

werden. Hat der Patient beispielsweise einen

HbA1c-Wert von 7 Prozent, kann mit Bewe-

gung, Gewichtsreduktion beziehungsweise

Diät und eventuell Metformin 2 × 500 mg/Tag

eine Korrektur bewirkt werden. «Geben Sie

dem Patienten ein Blutzuckermessgerät mit

Dr. Barbara Felix

nach Hause. So kann er selber sehen, welche

Auswirkung die einzelnen Massnahmen auf

seinen Blutzucker haben. Werden die Werte besser, kann

Metfomin auch wieder abgesetzt werden», sagte Felix. Bei

rasch gut eingestellten Patienten hält gemäss Felix die Beta-

zellreserve länger an. Bei übergewichtigen Patienten besteht

auch die Option von Metformin plus ein SGLT2-Hemmer

wie Empagliflozin, Dapagliflozin und Canagliflozin. Dazu

sollten im Erstgespräch neben einer Anmeldung zur Ernäh-

rungsberatung auch unmittelbare Ernährungstipps abgege-

ben werden, wie beispielsweise der Verzicht auf gezuckerte

Getränke und Obst. Das Glas Wein kann man dem Patienten

getrost lassen, Alkohol ist per se kein Problem. Bier dagegen

ist wegen des Malzgehalts problematisch, ebenso Cocktails

und Alcopops aufgrund der Beimischung von zuckerhaltigen

Limonaden oder gesüssten Energydrinks.

Blutzuckermessungen wie oft und womit?
Wie oft soll der Blutzucker gemessen werden? Von sogenann-
ten Schachbrettmessungen, also Messungen zu verschie-

KURZ & BÜNDIG
 Bei Neudiagnose dem Patienten ein Blutzuckermessgerät mit nach Hause geben.
 Tagesprofile sind besser als Schachbrettmessungen.  Antidiabetika mit Blick auf Potenz, Hypoglykämiefreiheit
und kardiovaskuläre Protektion einsetzen.

denen Tageszeiten, jeweils vor den Mahlzeiten, soll Abstand genommen werden, so der Rat von Felix. Tagesprofile sind dagegen sinnvoll, allerdings reicht einmal pro Woche bei gut eingestellten Patienten. Bei Neudiagnostizierten empfiehlt Felix, anfangs tägliche Tagesprofile zu erstellen, damit der Patient ein Gefühl für den Blutzucker je nach eingenommener Mahlzeit bekommt. Mit der Besprechung der so gewonnenen Daten entwickelt der Patient ein Verständnis für das Zusammenspiel von Ernährung, Medikation und Blutzucker. Wichtig dabei ist das Begutachten von Originaldaten aus den Blutzuckermessgeräten, denn bei durch Patienten erstellten Datensammlungen ist das Risiko für nachträgliche «Vervollständigungen» erhöht. Eine gute Beratung bei Neudiagnosen erachtet Felix als eine wertvolle Investition, denn zu diesem Zeitpunkt verfüge der Patient noch über 50 Prozent seiner Betazellmasse. Die therapeutischen Möglichkeiten mit Medikation, Ernährung und Sport sind zu diesem Zeitpunkt vielfältiger, und die Motivation des Patienten ist entsprechend grösser als Jahre später, wenn die Insulintherapie bevorsteht. Weil Blutzuckermessungen ein permanentes In-den-FingerStechen bedingen, ist es sinnvoll, die Messungen auf das notwendige Minimum zu beschränken. Eine andere Möglichkeit bietet die Flash-Glukose-Messung mit dem permanenten Tragen eines Glukosesensors (z.B. FreeStyle Libre®), der alle 2 Wochen ausgetauscht werden muss. Mit einem Lesegerät würden die gesammelten Daten jederzeit und so oft wie gewünscht abgerufen, berichtete Felix. Die SGED empfielt Flash-Glukose-Messungen bei Typ-1Diabetikern und Patienten mit Typ-2-Diabetes mit intensivierter Insulintherapie wie auch diagnostisch kurzfristig bei Patienten, die schlecht kontrolliert sind (1).
Massnahmen bei hohen HbA1c-Werten
Hat ein Patient mit BMI 28 kg/m2 unter Metformin 2 × 1000 mg und Sulfonylharnstoffen beispielsweise einen HbA1c-Wert von 10,5 Prozent, so ist ein Therapiewechsel angezeigt. Das anzuvisierende Therapieziel liegt bei ungefähr 7,5 Prozent, dies möglichst ohne Hypoglykämien, so Felix. Bei einer HbA1c-Abnahme ist gemäss Felix eine Gewichtszunahme von 6 kg zu erwarten, das heisst 2 kg pro Prozent.

14 ARS MEDICI DOSSIER IV | 2019

DIABETES

SGLT2-Hemmer, DPP-4-Hemmer und GLP-1-Rezeptor-Agonisten in der Schweiz

SGLT2-Hemmer

Empagliflozin* Dapagliflozin Canagliflozin*

Jardiance® Forxiga® Invokana®

Kombination mit Metformin

Empagliflozin*/Metformin Dapagliflozin/Metformin Canagliflozin*/Metformin

JardianceMet® Xigduo® Vokanamet®

DPP-4-Hemmer

Alogliptin Linagliptin Saxagliptin Sitagliptin* Vildagliptin

Vipidia® Trajenta® Onglyza® Januvia®, Xelevia® Galvus®

Kombination mit Metformin

Alogliptin/Metformin Linagliptin/Metformin Saxagliptin/Metformin Sitagliptin*/Metformin Vildagliptin/Metformin

Vipdomet® Jentadueto® Kombiglyze® Janumet®, Velmetia® Galvumet®

GLP-1-Rezeptor-Agonisten

Exenatid (2x/Tag) Exenatid SR (1x/Woche) Lixisenatid (1x/Tag) Liraglutid (1x/Tag)* Semaglutid (1x/Woche)* Dulaglutid (1x/Woche)

Byetta® Bydureon® Lyxumia® Victoza® Ozempic® Trulicity®

Kombination mit Basalinsulin

Lixisenatid/Insulin glargin Suliqua® Liraglutid*/Insulin degludec Xultophy®

*Evidenz für Reduktion von Mortalität, mikro- und makrovaskulären Komplikationen erbracht.

Quelle: mod. nach (6–8)

RA (5), möglich, mit SGLT2-Hemmern um 1 Prozent, so Felix. Braucht es noch eine stärkere HbA1c-Senkung, kann dies mit vorübergehend zusätzlichen Antidiabetika wie DPP-4-Hemmern oder Sulfonylharnstoffen erreicht werden. Eine andere Möglichkeit besteht in der Kombination von GLP-1-RA mit Basalinsulinen, wie beispielsweise Insulin degludec plus Liraglutid (Xultophy®) oder Insulin glargin plus Lixisenatid (Suliqua®). Das Resultat ist etwa gleich stark wie eine Basis-Bolus-Therapie, allerdings angenehmer für den Patienten, so Felix.

Diabetiker als Bus-Chauffeur

Früher hätte die Diagnose eines Typ-2-Diabetes mit der

Zeit zu einem Berufsverbot für professionelle Fahrer

von Personentransporten geführt. Dank der neuen

Möglichkeiten bleibt den Betroffenen dieses Schicksal

erspart, denn eine Therapie ohne drohende Hypoglyk-

ämien besteht heute aus SGLT2-Hemmern, GLP-1-Re-

zeptor-Analoga und DPP-4-Hemmern. SGLT2-Hemmer

fördern aufgrund ihres Wirkmechanismus jedoch auch

die Diurese, was bei Chauffeuren zu organisatorischen

Schwierigkeiten führen könnte. Auch Patienten, die ge-

rade knapp kontinent sind, könnten mit dieser Medika-

tion inkontinent werden. GLP-1-RA zum Metformin

wären daher für einen Chauffeur eine gute Option, 1-mal

pro Woche oder täglich, je nach Präferenz des Patienten,

so Felix abschliessend.

L

Valérie Herzog
Quelle: «Diabetes kompakt», Klinischer Fortbildungstag (KLIFO), 6. September in Bruderholz.

Dies aufgrund von Wassereinlagerungen und weil durch die Eindämmung der Glukosurie 500 kcal pro Tag nicht mehr ausgeschwemmt werden. Eine Blutzuckerverbesserung und eine gleichzeitige Gewichtsabnahme glichen bis vor Kurzem einer Quadratur des Kreises, sind heute jedoch mit dem Einsatz von GLP-1-Rezeptor-Agonisten (GLP-1-RA) und SGLT2Hemmern möglich. Zusätzlich zu Metformin wäre demnach ein GLP-1-RA oder der Einsatz eines SGLT2-Hemmers eine Option. Beide Substanzkategorien haben mit Empagliflozin (2), dem täglich zu spritzenden Liraglutid (3) oder dem seit Kurzem neu verfügbaren, 1-mal wöchentlich zu spritzenden Semaglutid (4) kardiovaskulär protektive Vertreter und senken das Gewicht. Je nach Blutzuckerziel muss aber auch die jeweilige Potenz des Antidiabetikums berücksichtigt werden. Mit GLP-1-RA sind HbA1c-Reduktionen bis zu 1,8 Prozent, zum Beispiel mit Semaglutid, dem zurzeit potentesten GLP-1-

Referenzen: 1. Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und
Diabetologie (SGED/SSED) für den Gebrauch neuer digitaler Hilfsmittel, 15.11.2017. http://sgedssed.ch/fileadmin/files/6_empfehlungen_fachper sonen/61_richtlinien_fachaerzte/180115_Richtlinien_Neue_Hilfsmit tel_der_SGED_def.pdf 2. Zinman B et al.: Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 2117–2128. 3. Marso SP et al.: Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 311–322. 4. Marso SP et al.: Semaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 1834–1844. 5. Pratley RE et al.: Semaglutide versus dulaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 7): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 275–286. 6. Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED/SSED) 2016: Massnahmen zur Blutzuckerkontrolle bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. Update 30.3.2017. 7. Fachinfo Ozempic® auf swissmedic.ch 8. Neal B et al.: Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017; 377: 644–657.

SGED-Empfehlung
www.rosenfluh.ch/qr/sgedssed

ARS MEDICI DOSSIER IV | 2019

15