FORTBILDUNG
Fettleber: NAFLD ist keine Bagatelle!

Die nicht alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) als hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms ist oft der Beginn eines komplikationsreichen Krankheitsverlaufs mit progredienter Fibrose, Leberzirrhose oder gar hepatozellulärem Karzinom. Die Diagnose und frühzeitige Therapie der NAFLD sind eine Herausforderung. Denn bis anhin sind in der Routinediagnostik keine Serummarker etabliert, sodass die Diagnose auf Anamnese, Symptomen, Sonographie oder der immer noch als Goldstandard geltenden Leberbiopsie basiert. Therapeutisch existiert noch keine effektive medikamentöse Therapie. Im Vordergrund stehen daher Gewichtsnormalisierung, Bewegung und Optimierung der Begleiterkrankungen wie Diabetes.
Katharina Willuweit, Julia Käsch und Ali Canbay
Das Spektrum der klinischen Variationen der NAFLD reicht von der einfachen Steatose (nicht alkoholische Fettleber, NAFL) bis zur nicht alkoholischen Steatohepatitis (NASH) (1). Die NAFLD ist durch zunehmende Prävalenz in den Entwicklungsländern zu einem Volksgesundheitsproblem herangewachsen. Mit steigender Tendenz ist etwa ein Drittel der erwachsenen Bevölkerung betroffen (2). Der Progress einer
MERKSÄTZE
O Das Spektrum der klinischen Variationen der NAFLD reicht von der einfachen Steatose (NAFL) bis zur nicht alkoholischen Steatohepatitis (NASH). Das Risiko für die Entstehung eines Leberzellkarzinoms ist auch schon bei der NAFL erhöht.
O Die höchste Sensitivität und Spezifität bezüglich der Diagnostik der NAFLD und ihrer Untergruppen NAFL und NASH hat die Leberbiopsie.
O Die therapeutische Strategie basiert auf Reduktion der potenziellen Risikofaktoren, wie Adipositas, Insulinresistenz und Typ-2-Diabetes, Hyperlipidämie sowie arterielle Hypertonie. Anpassung des Lebensstils mit ausgewogener Diät und körperliche Bewegung stehen an erster Stelle.

zu Beginn oft einfachen Steatose (NAFL) mit Fetteinlagerung in den Hepatozyten zur progredienten Hepatitis mit entzündlichem Infiltrat und Ballonierung der Zellen kann in das Endstadium einer Leberzirrhose münden und birgt ein erhöhtes Risiko der Entstehung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC). In der Gruppe der über 65-Jährigen ist die NASH die häufigste nicht maligne Indikation zur Lebertransplantation (3). Auch bei Kindern und Jugendlichen nimmt die Prävalenz parallel zur Adipositas zu (4). Die Fettlebererkrankung ist nicht harmlos.
Fettleber: hepatische Manifestation
des metabolischen Syndroms
Ursächlich für die Zunahme der NAFLD sind das metabolische Syndrom und die vermehrt auftretenden Risikofaktoren, wie Adipositas, Insulinresistenz und Typ-2-Diabetes, Hyperlipidämie sowie arterielle Hypertonie. Patienten mit NAFLD sind häufiger adipös (30–100%) und leiden an einem Typ-2-Diabetes (10–75%) (5). Die Ursachen der NAFLD sind vielseitig, denn auch Alkohol, Medikamente und beispielsweise das gleichzeitige Vorliegen einer Virushepatitis können zur Krankheitsprogression beitragen.
Keine spezifischen Serummarker
Die Transaminasen (GOT, GPT) sind nicht selten im Normbereich, obwohl schon eine fortgeschrittene Lebererkrankung oder ein ausgeprägtes metabolisches Risikoprofil vorliegt (6). Auf der anderen Seite findet sich bei vielen Patienten eine Erhöhung der Leberwerte, welche bei fehlender Symptomatik als harmlos interpretiert wird. Im Vordergrund stehen die Anamnese des Patienten und die klinische Untersuchung. Die NAFLD kann mit unspezifischen Symptomen wie Abgeschlagenheit und Druckgefühl im rechten Oberbauch einhergehen. Oft bleibt sie auch völlig symptomlos für die betroffenen Patienten, sodass die Diagnose zufällig erfolgt. Weiterhin lässt sich sonographisch eine Steatosis hepatis erkennen. Sonographische Zeichen der Leberverfettung sind der Impedanzsprung zwischen der echoreichen homogen verdichteten Leber und der Niere sowie die schallkopfferne Schallabschwächung. Erweiterte Diagnostik kann mittels transienter Elastographie (Fibroscan bzw. Steatoscan) erfolgen. Die höchste Sensitivität und Spezifität bezüglich der Diagnostik der NAFLD und ihrer Untergruppen NAFL und NASH hat die Leberbiopsie (Abbildung). Hier können unter anderem der Grad der Verfettung und eine eventuell bestehende Begleitentzündung diagnostiziert werden.

1080 ARS MEDICI 23 I 2016

FORTBILDUNG

Anamnese der Fettleber
O Wie viel wiegen Sie? Wie hoch ist der Body-Mass-Index? O Wie ernähren Sie sich? O Wie viel Sport treiben Sie? O Wie viel Alkohol konsumieren Sie? O Haben Sie erhöhte Blutzuckerwerte oder Diabetes? O Haben Sie erhöhte Blutfette?

Patient mit Diabetes/Adipositas

Leberwerte (CGT, GOT, GPT) erhöht
Hinweis für Leberschaden

hepatologische Konsultation

Ultraschall Fibroscan

ggf. Biopsie

Optimierung des Diabetes Reduktion von Risikofaktoren

Abbildung: Diagnostik der Fettleber

Das Risiko für die Entstehung eines HCC ist auch schon bei der einfachen Steatosis erhöht, selbst wenn noch keine Leberzirrhose vorliegt (7).
Therapie: Lifestyle verändern!
Die therapeutische Strategie basiert auf Reduktion der potenziellen Risikofaktoren, welche zur Progression der Lebererkrankung beitragen. Bezüglich des empfohlenen Gewichtsverlusts existieren keine ausreichenden Empfehlungen hinsichtlich des Tempos (8). Veränderungen der Lebensgewohnheiten nehmen eine Schlüsselrolle in der Therapie der NAFLD und des metabolischen Syndroms ein. Massnahmen zur Gewichtsreduktion sind empfohlen, jedoch für viele Patienten ohne dauerhaften Effekt, berücksichtigt man, dass die Mehrzahl das verlorene Gewicht mit der Zeit wiedererlangt (9). Jedoch führt ein Gewichtsverlust bei Patienten mit NAFLD und NASH zu einer Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils, und bei einem Verlust von > 7 Prozent des Gewichts liess sich ein Rückgang der histologischen Merkmale verzeichnen (10).

Veränderung in der Lebensweise, Ernährungsempfehlungen sowie Anraten von Sport und körperlicher Betätigung sind Eingriffe in das Leben des Patienten. Verhaltenstherapeutische Ansätze setzen auf Entwicklung von Verhaltens- und Handlungsstrategien, die den Patienten helfen sollen, die eigenen Ziele zu erreichen (11).

Wie bekommt der Patient «sein Fett weg»?

In den letzten Jahren hat sich unsere Ernährung verändert

und enthält zunehmend Energieträger wie Mehl, Cerealien,

zugesetzte Zucker und Fett. Maissirup und Fruktose sind

Süssungsmittel in Nahrungsmitteln und vor allem Softdrinks,

deren zunehmender Konsum zweifelsfrei an der steigenden

Prävalenz der NAFLD beteiligt ist (12).

Fruktose erhöht die Akkumulation von Lipiden in der Leber

und im Plasma unter anderem durch Steigerung der Lipoge-

nese (13). Im Rahmen der Reduktion der kardiovaskulären

Risikofaktoren und der Minderung der Insulinresistenz ist

die sogenannte mediterrane Diät vielseitig untersucht wor-

den, jedoch gibt es bisher kaum spezifische Studien, welche

sich mit den Auswirkungen auf die Fettlebererkrankung

beschäftigen. Die positiven Effekte der mediterranen Diät

werden dem hohen Anteil an Antioxidanzien sowie den

mehrfach ungesättigten Fettsäuren aus beispielsweise Fisch

zugeschrieben. Studien konnten einen positiven Effekt der

mehrfach ungesättigten Fettsäuren auf die Verfettung der

Leber nachweisen (14). Zwei bis drei Tassen Kaffee pro Tag

können dagegen das Risiko einer Progression der NAFLD

senken (15).

Auch die bariatrische Chirurgie kann für ausgewählte Pa-

tienten eine Option sein. Für adipöse Patienten liess sich zei-

gen, dass sich nach einer chirurgisch-bariatrischen Operation

die Leberzellverfettung und die bestehende Fibrose zurück-

bilden können (16).

Die Therapie der Fettleber ist unzureichend. Anpassung des

Lebensstils mit ausgewogener Diät und körperliche Bewe-

gung stehen an erster Stelle. Die NAFLD ist eine multifakto-

rielle Erkrankung, welche eine medikamentöse Therapie sehr

schwierig macht. Für den ambulanten Bereich bleiben die

Aufklärung des Patienten über die Schwere der Erkrankung

und die Unterstützung bei der ebenso herausfordernden The-

rapie der NAFLD und ihrer Begleiterscheinungen wie Diabe-

tes mellitus und Adipositas. Weiterhin sind regelmässige

Kontrolluntersuchungen, laborchemisch und sonographisch,

eine Möglichkeit, den Krankheitsprozess zu überwachen und

eine Zirrhose oder sogar ein HCC zu erkennen.

O

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Ali Canbay Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Universitätsklinik Essen D-45122 Essen

Sonografische Kriterien der Fettlebererkrankung
O erhöhte Echogenität («weisse» Leber) O Verlust der Schallenergie mit distaler Schallabschwächung O Abrundung der Leberränder und stumpfere Randwinkel

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
Literatur online unter www.arsmedici.ch
Diese Arbeit erschien zuerst in «Der Allgemeinarzt» 11/2016. Die Übernahme erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Verlag und Autor.

1082 ARS MEDICI 23 I 2016

Literatur: 1. Altinbas A et al.: The diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease.
Minerva Gastroenterol Dietol 2015; 61: 159–169. 2. Kelly T et al.: Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030. Int J Obes 2008;
32: 1431–1437. 3. Kemmer N et al.: Nonalcoholic fatty liver disease epidemic and its implications for
liver transplantation. Transplantation 2013; 96: 860–862. 4. Dunn W, Schwimmer JB: The obesity epidemic and nonalcoholic fatty liver disease in
children. Curr Gastroenterol Rep 2008; 10: 67–72. 5. Angulo P: Nonalcoholic fatty liver disease. The New England journal of medicine.
2002; 346: 1221–1231. 6. Kälsch J et al.: Normal liver enzymes are correlated with severity of metabolic syn-
drome in a large population based cohort. Sci Rep 2015; 5: 13058. 7. Ertle J et al.: Non-alcoholic fatty liver disease progresses to hepatocellular carci-
noma in the absence of apparent cirrhosis. Int J Cancer 2011; 128: 2436–2443. 8. Vuppalanchi R, Chalasani N: Nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steato-
hepatitis: Selected practical issues in their evaluation and management. Hepatology 2009; 49: 306–317. 9. St George A et al.: Independent effects of physical activity in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2009; 50: 68–76. 10. Musso G et al.: Impact of current treatments on liver disease, glucose metabolism and cardiovascular risk in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Diabetologia 2012; 55: 885–904. 11. Wadden TA, Butryn ML: Behavioral treatment of obesity. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32: 981–1003, x. 12. Stanhope KL et al.: Consuming fructose-sweetened, not glucose-sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in overweight/obese humans. J Clin Invest 2009; 119: 1322–1334. 13. Bergheim I et al.: Antibiotics protect against fructose-induced hepatic lipid accumulation in mice: role of endotoxin. J Hepatol 2008; 48: 983–992. 14. Parker HM et al.: Omega-3 supplementation and non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2012; 56: 944–951. 15. Molloy JW et al.: Association of coffee and caffeine consumption with fatty liver disease, nonalcoholic steatohepatitis, and degree of hepatic fibrosis. Hepatology 2012; 55: 429–436. 16. Moretto M et al.: Effect of bariatric surgery on liver fibrosis. Obes Surg 2012; 22: 1044–1049.

FORTBILDUNG

ARS MEDICI 23 I 2016