Insulin zusätzlich zu oder anstelle von GLP-1-RA?

In einer Real-World-Studie konnte die glykämische Kontrolle von DiabetesTyp-2-Patienten bei unzureichendem Ansprechen auf GLP-1-RezeptorAgonisten durch Hinzufügen von Insulin signifikant verbessert werden. Ein Wechsel von GLP-1-Rezeptor-Agonisten zu Insulin war dagegen nicht mit einer Reduzierung des HbA1c-Werts verbunden.

Transkript

STUDIE REFERIERT

Insulin zusätzlich zu oder anstelle von GLP-1-RA?

Mit einer guten Kontrolle der Hyperglykämie und der damit verbundenen Risikofaktoren kann bei Patienten mit Diabetes Typ 2 das Risiko für mikround makrovaskuläre Komplikationen gesenkt werden. Eine antihyperglykämische Behandlung sollte daher auch kardiovaskuläre Risikofaktoren wie das Körpergewicht, den Blutdruck und die Lipidwerte günstig beeinflussen. Orale GLP-(«glucagon-like peptide»-)1Rezeptor-Agonisten (GLP-1-RA) erfüllen diese Anforderungen. Die Kombination aus GLP-1-RA und Insulin ist aufgrund der komplementären glykämischen Wirkmechanismen eine vielversprechende Option. Beide Medikamentenklassen beeinflussen auch das Körpergewicht – allerdings gegenläufig. Während GLP-1-RA mit einer signifikanten Gewichtsabnahme verbunden sind, führt Insulin zur Gewichtszunahme. Die Intensivierung einer Insulintherapie mit einem GLP-1-RA – statt eines zusätzlichen prandialen Insulins – hat sich als wirksame Strategie erwiesen und wird derzeit auch in internationalen Richtlinien empfohlen. Umgekehrt intensivieren aber auch viele Patienten, die mit GLP-1-RA begonnen haben, ihre glykämische Behandlung durch
MERKSÄTZE
O Bei unzureichendem Ansprechen auf
GLP-1-RA kann der HbA1c-Wert durch Hin-
zufügen von Insulin verbessert werden.
O Eine frühzeitige Ergänzung des GLP-1-
RA-Regimes mit Insulin ist mit besseren
glykämischen Ergebnissen verbunden
als eine spätere.
O Mit einem Wechsel von GLP-1-RA zu
Insulin kann die glykämische Kontrolle
nicht verbessert werden.

Hinzufügen von Insulin oder durch einen Wechsel zu Insulin.
Real-World-Studie
Olga Montvida vom QIMR Berghofer Medical Research Institute in Brisbane (Australien) und ihre Arbeitsgruppe untersuchten in einer longitudinalen Kohortenstudie die Wirksamkeit der Ergänzung des GLP-1-RA mit Insulin und des Wechsels zu Insulin im Hinblick auf die glykämische Kontrolle und auf kardiovaskuläre Risikofaktoren. Dazu evaluierten sie die Veränderungen des HbA1c-Werts, des Körpergewichts, des Blutdrucks und der LDL(«low-density lipoprotein»-)CholesterinWerte in einem Zeitraum von 6, 12 und 24 Monaten nach Behandlungsbeginn mit dem GLP-1-RA. Des Weiteren untersuchten die Forscher, ob eine frühzeitige Intensivierung mit zusätzlichem Insulin mit einem ausgeprägteren glykämischen Nutzen verbunden ist als ein späteres Hinzufügen von Insulin. Zunächst identifizierten die Forscher mithilfe der Datenbank Centricity Electronic Medical Record (CEMR) 66 583 Patienten in einem durchschnittlichen Alter von 56 (11) Jahren, die seit mindestens 6 Monaten mit den GLP-1-RA Exenatid (Byetta®, Bydureon®) oder Liraglutid (Victoza®) behandelt wurden und zuvor noch kein Insulin erhalten hatten. In dieser Kohorte fügten 39 599 Personen dem GLP-1-RA ein Insulinpräparat hinzu, und 4706 Patienten wechselten nach Beendigung der GLP-1RA-Behandlung zu Insulin.
GLP-1-RA plus Insulin
verbessert glykämische Kontrolle
Bei Personen, die ihre GLP-1-RA-Behandlung innerhalb des Beobachtungszeitraums unverändert fortsetzten, war die ausgeprägteste Veränderung des

HbA1c-Ausgangswerts (durchschnittlich

8,2%) nach 6 Monaten erreicht (−0,73%;

95%-Konfidenzintervall [KI]: −0,73 bis

−0,71). Eine weitere Verbesserung der

glykämischen Kontrolle wurde im Ver-

lauf der 24 Monate nicht erzielt.

Bei Diabetespatienten, die ihrem GLP-

1RA ein Insulinpräparat (basal, bipha-

sisch oder prandial) hinzufügten, betrug

der HbA1c-Ausgangswert 8,3 Prozent.

Zum Zeitpunkt der Intensivierung mit

zusätzlichem Insulin war der HbA1c-

Wert auf 8,8 Prozent angestiegen. In-

nerhalb der 24 Monate verringerte sich

der HbA1c-Wert signifikant um durch-

schnittlich 0,55 Prozent. Patienten, die

das Insulinpräparat innerhalb der ers-

ten 6 Monate hinzufügten, hatten nach

24 Monaten jedoch eine signifikant

ausgeprägtere adjustierte Reduzierung

des HbA1c-Werts erreicht (−0,58%) als

Personen, die das Insulin erst nach

12 Monaten zufügten (−0,41%). Des

Weiteren war die Ergänzung des GLP-

1RA mit Insulin innerhalb der ersten

6 Monate mit einer um 18 Prozent

höheren Wahrscheinlichkeit verbunden,

nach 24 Monaten einen HbA1c-Wert

< 7 Prozent zu erreichen, als ein späte- rer Beginn mit zusätzlichem Insulin. Patienten, die nach Beendigung der GLP-1-RA-Behandlung zu Insulin wech- selten, wiesen bei Studienbeginn einen durchschnittlichen HbA1c-Wert von 8,5 Prozent auf. Bis zum Zeitpunkt des Wechsels zu Insulin war der HbA1c- Wert auf 9,3 Prozent angestiegen. Diese Patienten erzielten im Verlauf der 24 Monate keine Verbesserung der glyk- ämischen Kontrolle. Innerhalb der 24 Monate wurde – un- abhängig von einer Intensivierung mit Insulin – eine adjustierte durchschnitt- liche Senkung des Körpergewichts um 3 kg, des systolischen Blutdrucks um 3 mmHg und des LDL-Cholesterins um 0,2 mmol/l beobachtet. Bei den Perso- nen, die zu Insulin wechselten, blieben der Blutdruck und die durchschnitt- lichen LDL-Cholesterin-Werte weitge- hend unverändert. O Petra Stölting Quelle: Montvida O et al.: Addition of or switch to insulin therapy in people treated with glucagon-like peptide-1 receptor agonists: a real-world study in 66 583 patients. Diabetes Obes Metab 2017; 19(1): 108–117. Interessenlage: Drei der fünf Autoren der referierten Studie haben Gelder von verschiedenen Pharmaunternehmen erhalten. Die beiden anderen erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen. 692 ARS MEDICI 16 I 2017