FORTBILDUNG
Diagnostik alkoholbezogener Störungen

In Europa ist die ICD-10 (International Classification of Diseases) zurzeit das bestimmende Diagnoseinstrument. In den USA hat diese Rolle das DSM inne, welches Ende Mai 2013 in der fünften Auflage erschienen ist. Während in der ICD-10 unverändert von den sechs Kriterien drei über einen Zeitraum eines Jahres erfüllt sein müssen, damit man von einer Alkoholabhängigkeit sprechen kann, ergeben sich durch die Neuauflage des DSM mehrere Änderungen, die im Artikel vorgestellt werden.

Gerd Baumgärtner Michael Soyka

von Gerd Baumgärtner und Michael Soyka
A. Epidemiologische Daten
A lkoholbezogene Störungen gehören neben der Nikotinabhängigkeit zu den häufigsten Suchterkrankungen und psychischen Störungen überhaupt (1, 2). In westlichen Ländern beträgt die Prävalenz 7 bis 10 Prozent (3–6), weltweit 0 bis 16 Prozent, am höchsten ist sie in Osteuropa (7). Europaweit werden 137 000 Todesfälle jährlich auf die Alkoholerkrankung zurückgeführt (8), die ökonomischen Schäden sind enorm (9, 10). In der Schweiz gelten zirka 250 000 Personen als abhängig von Alkohol oder abhängigkeitsgefährdet, was impliziert, dass etwa 750 000 Menschen in der Schweiz unmittelbar von einem Alkoholproblem betroffen sind. Dabei sterben zirka 3300 Personen jährlich an den Folgen des Alkohols. Ausserdem entsteht durch die alkoholbezogenen Störungen und Erkrankungen in der Schweiz ein volkswirtschaftlicher Schaden von geschätzten 6 bis 10 Milliarden Franken pro Jahr (11). Der Begriff der Sucht oder der Abhängigkeit ist in den vergangenen Dekaden grossen Veränderungen unterworfen gewesen. 1977 wurde von einer Expertenkommission der WHO (12) vorgeschlagen, zwischen alkoholbezogenen Folgeschäden und Alkoholabhängigkeit zu unterscheiden. Die Differenzierung zwischen Missbrauch und Abhängigkeit erwies sich damals als sinnvoll und praktikabel, sodass sie in die Klassifikationsschemata ICD und DSM aufgenommen wurde. Für die Therapie alkoholbezogener Störungen stehen heute eine Reihe evidenzbasierter Therapien zur Verfügung, eine Anwendung setzt aber eine verlässliche Diagnostik voraus. Wegen der zahlreichen Verfälschungs- und Verleugnungstendenzen in diesem Bereich kann diese besonders schwierig sein und stützt sich gerade am Behandlungsbeginn zunächst häufig auf fremdanamnestische Angaben. Nachfolgend werden kurz die Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-5 dargestellt (8, 13).

B. Diagnostische Kriterien «riskanter Konsum», «schädlicher Gebrauch» und «Abhängigkeit» nach ICD-10 Riskanter Konsum: Man spricht von «riskantem Konsum», wenn das Konsummuster mit einem deutlich erhöhten Risiko für gesundheitliche Folgeschäden verbunden ist. Die zu konsumierende Alkoholmenge, um von «riskantem Konsum» sprechen zu können, ist aufgrund der sehr unterschiedlichen Konstitutionen und der individuellen Trinkmuster nur schwer festzulegen. Als langfristige orientierende Richtlinie wird bei Frauen ein Konsum von mehr als 12 g (10–20 g) Alkohol pro Tag, bei Männern eine Grenze von mehr als 24 g (20–30 g) Alkohol pro Tag festgelegt (1 Liter Bier entspricht ca. 40 g Alkohol) (14, 15).
Schädlicher Gebrauch: Diese Diagnose erfordert eine tatsächlich eingetretene Schädigung der psychischen oder physischen Gesundheit des Konsumenten. Dabei sind eine Alkoholintoxikation oder ein Hangover («Kater») für diese Diagnose nicht beweisend. Ebenso sind soziale Unerwünschtheit oder negative soziale Folgen noch kein hinreichender Beweis für den schädlichen Gebrauch von Alkohol.
Abhängigkeit: Die sichere Diagnose einer Alkoholabhängigkeit soll nach ICD-10 nur dann gestellt werden, wenn während des letzten Jahres drei oder mehr der in Kasten 1 tabellarisch aufgelisteten Kriterien gleichzeitig vorhanden waren. Ende Mai 2013 erschien die englischsprachige Neuauflage des Klassifikationssystems DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), die DSM-5 genannte Ausgabe. Das DSM wird von der American Psychiatric Association (APA) herausgegeben und stellt das Gegenstück zur ICD (International Classification of Diseases) dar, welche derzeit in 10. Auflage vorliegt und voraussichtlich 2015 durch die ICD-11 abgelöst werden soll. Die aktuelle Entwicklung im Bereich des Klassifikationssystems DSM geht weg von der kategorialen Ein-

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Kasten 1:
Diagnostik der Alkoholabhängigkeit nach ICD-10
1. Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren. 2. Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums von Alkohol. 3. Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums, nachgewiesen durch die substanzspezifischen
Entzugssymptome oder durch die Aufnahme der gleichen oder einer nahe verwandten Substanz, um Entzugssymptome zu mildern oder zu vermeiden. 4. Nachweis einer Toleranz. Um die ursprünglich durch niedrigere Dosen erreichten Wirkungen hervorzurufen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich. 5. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums, erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von den Folgen zu erholen. 6. Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweis eindeutiger schädlicher Folgen, wie zum Beispiel Leberschädigung durch exzessives Trinken oder depressive Verstimmungen infolge starken Substanzkonsums. Es sollte dabei festgestellt werden, dass der Konsument sich tatsächlich über Art und Ausmass der schädlichen Folgen im Klaren war oder dass zumindest davon auszugehen ist.
Kasten 2:
Diagnostik der Substanzgebrauchsstörung nach DSM-5
1. Wiederholter Konsum, welcher zu einem Versagen in der Erfüllung wichtiger Verpflichtungen in den Bereichen Arbeit, Schule oder zu Hause führt.
2. Wiederholter Konsum, obwohl dieser zu einer physischen Schädigung führt. 3. Wiederholter Konsum trotz wiederkehrender sozialer oder interpersoneller Probleme. 4. Toleranzentwicklung, welche durch eine verminderte Wirkung oder nötige Dosissteigerung gekennzeichnet ist. 5. Entzugssymptome bei Nicht-Konsum der Substanz oder Vermeidung von Entzugssymptomen durch erneuten Substanzkonsum. 6. Höherer Konsum oder länger andauernder Konsum als ursprünglich geplant (Kontrollverlust). 7. Anhaltender Wunsch, die Substanz zu konsumieren, oder erfolglose Versuche der Kontrolle des Konsums. 8. Erhöhter Zeitaufwand für die Beschaffung und den Konsum der Substanz, sowie längere Dauer einer Erholung von der Wirkung
nach Substanzkonsum. 9. Vernachlässigung wichtiger Aktivitäten oder Reduktion von Aktivitäten zugunsten des Substanzkonsums. 10. Fortgesetzter Konsum trotz Kenntnis der negativen gesundheitlichen Folgen (physisch oder psychisch). 11. Ausgeprägtes Verlangen oder starker Drang, die Substanz zu konsumieren (Craving).

teilung mit wesentlichen diagnostischen Clustern von Symptomen hin zu einem dimensionalen Krankheitskonzept unterschiedlicher Schweregrade. Dabei ändert sich im Bereich der alkoholbezogenen Störungen in erster Linie Folgendes (16):
C. Diagnostische Kriterien bezüglich alkoholbezogener Störungen nach DSM-5 1. Abhängigkeit/Missbrauch Die Unterscheidung und Einteilungen in Abhängigkeit (substance dependence) beziehungsweise Missbrauch einer Substanz (substance abuse) werden wegfallen und durch den Begriff der Substanzgebrauchsstörung (substance use disorder) ersetzt werden.
2. Schweregrad Der Begriff Substanzgebrauchsstörung wird anhand von elf Kriterien diagnostiziert werden. Dabei spricht man von einer schweren Substanzgebrauchsstörung, wenn vier oder mehr Kriterien zutreffen. Eine milde Substanzgebrauchsstörung wird dann diagnostiziert, wenn zwei oder drei der elf Kriterien erfüllt sind. Keine Störung liegt hingegen vor, wenn lediglich ein oder kein Kriterium zutrifft. Die einzelnen Kriterien sind wie bis anhin

nicht «gewichtet», sondern haben alle denselben numerischen Stellenwert. Als notwendiges Zeitkriterium wurde das Vorliegen der Symptome für die Dauer von mindestens 12 Monaten gewählt. Neu im DSM-5 gegenüber dem DSM-4 ist die Aufnahme von «Alkoholverlangen» («Craving») in den Kriterienkatalog, während «legale Probleme» aus diesem entfernt wurden. Erste Felduntersuchungen zur Reliabilität und Validität der Diagnostik bezüglich DSM-4 versus DSM-5 erfolgten bereits. Dabei wurden Übereinstimmungen und Unterschiede bezüglich der Diagnosen Abhängigkeit beziehungsweise Missbrauch nach DSM-4 und der Diagnose Substanzgebrauchsstörung nach DSM-5 genauer betrachtet (17–19). Durch die Neuauflage des DSM ergibt sich die Problematik, dass von einer Harmonisierung von ICD-11 und DSM-5, wie verschiedentlich gefordert (20), zumindest bei Abhängigkeitserkrankungen keine Rede sein kann. Um die Diagnose alkoholbezogener Störungen zu vereinfachen, zu standardisieren und zu objektivieren, wurden diverse Screeningverfahren entwickelt. Dabei unterscheidet man zwischen Selbst- und Fremdbeurteilungsskalen. Aufgaben der Diagnostik sind neben der Diagnosesicherung unter anderem die Erfassung

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Kasten 3:
Übersicht über die wichtigsten Screeninginstrumente zur Diagnostik alkoholbezogener Störungen

Instrument Kompletter Name

Zielsetzung

Art der Erhebung, Anzahl der Items

Anwendungsbereich, Bemerkungen

CIDI (WHO, 1980)

Composite International Diagnostic Interview

Vollständig standardisierte Erfassung psychischer Störungen, ICD-10- und DSM-4-Diagnosen

Standardisiertes Interview

Training unbedingt erforderlich

AUDIT (Babor et al. 1989; Saunders et al. 1993)

Alcohol Use Disorder Identification Test

Erfassung alkoholbedingter Kernfragebogen 10 Items, Schäden im letzten Jahr als klinisches Verfahren
8 Items

Keine Unterscheidung von Missbrauch und Abhängigkeit

AUDIT- G- L Deutsche Version

Erfassung alkoholbedingter Kernfragebogen 10 Items, Schäden im letzten Jahr als klinisches Verfahren
8 Items

Verschiedene Versionen mit unterschiedlichen Trennpunkten

BDA

Basler Drogen- und

Schweregrad bei Alkohol- Fremdbeurteilung

Alkoholfragebogen

und Drogenabhängigen

Kein klarer Trennpunkt angegeben

CAGE Cut down Annoyance Screening Guilty Eye Opener

Fremdbeurteilung

Lediglich 4 Items

MALT Münchner (MALT-F und Alkoholismustest MALT-S)

Screening des Alkoholismus und der Alkoholgefährdung

Selbstbeurteilung 24 Items, Fremdbeurteilung 7 Items (mit klinischen Befunden)

Gesamtscore: 4x MALT-F+MALT-S; Unterscheidung: kein Alkoholismus, Verdacht auf Alkoholismus, Alkoholismus

EuropASI EuropASI

Schweregrad in verschiedenen Bereichen

Semistrukturiertes Interview 7 Bereiche

Auch deutsche Fassung vorhanden, keine Diagnose

AWS Alcohol Withdrawal Scale Erfassung der Verlaufsdynamik

6 Items für vegetative Dynamik, 5 Items für psychische Symptome

Basierend auf dem CIWA-A 2 Subskalen: vegetative Symptomatik, psychische Probleme

CIWA-A, CIWA-Ar

Clinical Interview

Schweregrad des Entzugs

Withdrawal Assessment

of Alcohol

CIWA-A 15 Items, CIWA-Ar 10 Items

Bei einem Wert ab 10 wird eine pharmakologische Behandlung empfohlen.

Kasten 4:
Leberwerte/Laborparameter bei chronischem Alkoholismus

Leberenzyme/Laborparameter GGT ↑↑↑ GOT (ASAT) ↑ bis ↑↑↑ GPT (ALAT) ↑ bis ↑↑↑ CDT ↑↑↑ EtG (Urin, Haare) ↑ MCV ↑ Bilirubin ↑

Sensitivität in % 50–90 30–40 20–45 50–90 100 40–90

Spezifität in % ~ 70 ~ 90 ~ 70 ~ 90–100 ~ 100 90–100

des Schweregrades der Alkoholerkrankung und die Quantifizierung des Entzugssyndroms. Zahlreiche andere Skalen und Fragebögen, etwa über Motivation, Abstinenzzuversicht oder Therapieplanung, sind verfügbar. Ihre Darstellung würde aber den Rahmen dieses Artikels sprengen. Eine Übersicht dazu soll Kasten 3 bieten (8, 13).

D. Organische/psychiatrische oder soziale Folgen des schädlichen Gebrauchs von Alkohol oder der Alkoholabhängigkeit Das klinische Bild der Alkoholerkrankung kann sich in diversen internistischen, neurologischen, psychiatrischen und sozialen Problembereichen sehr mannigfach gestaltend manifestieren. Dabei suchen die Patienten meist sehr spät und in erster Linie den Hausarzt aufgrund somatischer Beschwerden auf. Als klinische Parameter können unter anderem CDT, GGT, MCV, EtG (Ethylglucuronid), Hypertriglyzeridämie, Hypercholesterinämie (erhöhtes HDL-Cholesterin), Bilirubin oder sonstige Leberlaborparameter Hinweise für eine Alkoholerkrankung geben. Keiner davon ist für die Alkoholerkrankung pathognomonisch. Die Parameter CDT und EtG werden heute zum Beispiel auch in der Fahreignungsdiagnostik eingesetzt. Eine kurze Übersicht der am häufigsten verwendeten Parameter zeigt Kasten 4. Die wichtigsten Folgeerkrankungen der Alkoholabhängigkeit – ohne Anspruch auf Vollständigkeit – sind in Kasten 5 kurz aufgelistet (8, 13).

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Kasten 5:
Internistische Folgeerkrankungen der Alkoholabhängigkeit:

Neoplasien in den Bereichen Mundboden, Larynx, Leber, Ösophagus, Magen, Kolon Ösophagusvarizen Gastritis/Magenulkus Mallory-Weiss-Syndrom Leberfunktionsstörungen Fettleber Hepatopathie Leberzirrhose

Diabetes mellitus, Stoffwechselstörungen
Dilatative Kardiomyopathie Arterielle Hypertonie Myokardinsuffizienz Störungen des Erregungsleitungssystems Folsäuremangel Akute Pankreatitis Chronische Pankreatitis

Hypertriglyzeridämie
Hyperurikämie Hypoglykämie Blutbildveränderungen Gerinnungsstörungen Refluxösophagitis Myokardinfarkt Aszites

Neurologische Folgeerkrankungen der Alkoholabhängigkeit:

Hirnatrophie Alkoholinduzierte zerebrale Enzephalopathie Gehirnblutungen Marchiafava-Bignami-Syndrom Alkoholische Myopathie Delirium tremens

Tremor Zerebelläre Störungen Kleinhirnatrophie Alkoholinduzierte psychotische Störung Alkoholhalluzinose Polyneuropathie

Korsakow-Syndrom Wernicke-Enzephalopathie Alkoholassoziierte Demenz Zentrale pontine Myelinolyse Epileptische Anfälle

Sonstige Folgeerkrankungen der Alkoholabhängigkeit:

Schädelfrakturen Gesichtsfrakturen Sonstige Frakturen

Sonstige Verletzungen Libidoverlust Impotenz

Alkoholembryopathie Oligorrhö Amenorrhö

Fazit In der Schweiz und in Europa ist weiterhin die ICD-10 das bestimmende Instrument, um eine Alkoholerkrankung zu diagnostizieren. Neben den dort aufgeführten Kriterien bieten sich diverse testdiagnostische Instrumente an, welche wertvolle Hinweise auf alkoholbezogene Störungen geben können. Nicht zuletzt sieht sich allerdings der somatisch tätige Arzt in der Praxis oder Klinik mit Patienten konfrontiert, welche unter Präsentation einer sehr vielgestaltigen Symptomatik an einer alkoholbedingten Störung leiden, worüber die Patienten allerdings häufig aus Gründen der Scham nicht berichten.G
Korrespondenzadresse: Dr. med. Gerd Baumgärtner
Privatklinik Meiringen Postfach 612
3860 Meiringen E-Mail: gerd.baumgaertner@privatklinik-meiringen.ch
und Prof. Dr. Michael Soyka
Psychiatrische Klinik Universität München
Nussbaumstrasse 7 D-80336 München
und Privatklinik Meiringen
Postfach 612 3860 Meiringen E-Mail: michael.soyka@privatklinik-meiringen.ch

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Merksätze:
G Durch die Neuauflage des DSM werden die Begriffe von Abhängigkeit und Missbrauch durch das dimensional angelegte Störungsbild Substanzgebrauchsstörung ersetzt.
G Liegen 2 oder 3 dieser 11 Kriterien vor, spricht man von einer moderaten, treffen 4 oder mehr Kriterien zu, von einer schweren Substanzgebrauchsstörung. Die erforderliche Zeitdauer hierfür beträgt jeweils 12 Monate.
G Es existieren diverse Screeninginstrumente zur Diagnosestellung einer alkoholbezogenen Störung.
G Zusätzlich unterstützen Laborparameter oder somatische Erkrankungen den Hinweis auf die Diagnostik einer Alkoholerkrankung.

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