SCHWERPUNKT
Nach der Operation
Die Nachsorge in der Kinderarztpraxis

Viele der Eingriffe können heute ambulant durchgeführt werden. Die Nachkontrollen erfolgen in der Regel immer in der Kinderarztpraxis. Nur bei speziellem Verlauf oder komplexeren Eingriffen werden die Kinder noch einmal im Spital gesehen. So ist es wichtig, dass auch der nachbehandelnde Arzt mit dem normalen postoperativen Verlauf sowie den möglicherweise auftretenden Komplikationen vertraut ist. Dieser Artikel soll unter anderem einen Überblick über die häufigeren durchgeführten Operationen und deren Nachbehandlung geben.

Von Martina Frech

Die Nachsorge nach einer Operation ist ein wichtiger Teil in der Betreuung von Patienten und Eltern und sollte genauso geplant werden wie der Eingriff selbst. Dabei spielt die Kommunikation zwischen dem Spital beziehungsweise Operateur und dem Kinderarzt eine sehr wichtige Rolle. Fast jeder häufiger durchgeführte Eingriff hat zwar sein Standardprozedere, trotzdem gibt es, abhängig vom Patienten und der Situation, oft kleine Abweichungen, die dem Kinderarzt zeitgerecht übermittelt werden sollten.

Wunden

Einer der häufigsten Eingriffe ist die Wundversor-

gung. Hier ist die Art der Behandlung abhängig von

der Grösse, der Beschaffenheit und der Lokalisation

der Verletzung. So werden heute viele Wunden vor al-

lem im Kopfbereich mit Hautkleber versorgt. Dies er-

spart den Patienten einen (häufig) schmerzhaften Ein-

griff sowie eine nachfolgende Fadenentfernung. Es

gibt jedoch Wunden, die mittels Naht versorgt wer-

den müssen. Das sind insbesondere solche mit unre-

gelmässigen Wundrändern oder Wunden an expo-

nierter Lokalisation. Geklebte wie

auch genähte Wunden werden in der

Regel trocken verbunden oder mittels

Steristrips zusätzlich fixiert. Der Zeit-

punkt der Fadenentfernung ist abhän-

gig von der Lokalisation (Abbildung).

Oberflächliche Schürfungen und infi-

zierte Wunden bedürfen meistens ei-

ner offenen Behandlung. Der Verband

erfolgt mit einer nicht haftenden

(Fett/Silikongaze) oder einer anti-

mikrobiellen Auflage und wird alle

2 Tage gewechselt.

Abbildung: Zeitpunkt der Fadenentfernung nach Region

Die häufigste Komplikation nach einer

Hautverletzung ist die Wundinfektion. Auf diese sollte in den ersten Tagen nach der Wundversorgung geachtet werden. Aus diesem Grund sollte die erste Nachkontrolle je nach Wunde bereits 1 oder 2 Tage postoperativ stattfinden. Abhängig vom Befund werden dann die weiteren Nachkontrollen geplant. Eine beginnende Infektion kann oft mit einer Antibiotikatherapie oder lokalen Massnahmen (desinfizierende Bäder/Auflagen) behandelt werden. Bei fortgeschrittener Entzündung oder bei Wunden an heiklen Stellen (z.B. Gesicht) wird eine stationäre i.v.-Therapie oder eine Wundrevision nötig. Weitere Komplikationen sind eine Wunddehiszenz mit sekundärer Wundheilung sowie überschüssige oder unschöne Narbenbildung. Obwohl die Narbenheilung sehr individuell ist, können hier gute Erfolge mit Narbenmassage, Silikonauflagen sowie gegebenenfalls Kompressionstherapie erzielt werden. Auf jeden Fall sollte während der nachfolgenden Monate ein konsequenter Sonnenschutz erfolgen.
Phimose
Die Phimosenoperation wird in der Regel ambulant durchgeführt, und die Nachsorge wird komplett von den niedergelassenen Kinderärzten übernommen. Eine erste Wundkontrolle wird nach 3 bis 4 Tagen empfohlen. Zu diesem Zeitpunkt finden sich häufig noch kleinere oder grössere Fibrinbeläge auf der Glans, die vom Lösen der präputialen Verklebungen herrühren und vielen Eltern Sorge bereiten. Erfahrungsgemäss trocknen diese ab und lösen sich von selbst. Eine Fadenentfernung ist hier nicht notwendig. Sport kann in der Regel nach 2 Wochen wieder aufgenommen werden. Die Rate postoperativer Komplikationen wird in der Literatur mit 5 bis 10 Prozent angegeben (1, 2). Hierbei handelt es sich in über der Hälfte der Fälle um

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Nachblutungen, in der Regel innerhalb von 24 Stunden nach der Operation. Selten ist diese revisionsbedürftig, meist reicht ein guter Zirkulärverband mit oder ohne blutstillende Gaze. Eine Wundinfektion ist selten und kann häufig mit lokalen Massnahmen behandelt werden (Sitzbäder, lokale Salbentherapie). Auch eine zu lang gelassene oder zu kurze Vorhaut gehört zu den beschriebenen Komplikationen und kann im Extremfall zu einem «buried» oder «concealed penis» führen. Meatusstenosen machen zirka 25 Prozent der Spätkomplikationen aus (2). Die meisten bedürfen entweder einer Bougierungsbehandlung oder einer Meatotomie. Bei Nachweis eines Lichen sclerosus kommt es bei 7 bis 19 Prozent der Patienten zu einer therapiebedürftigen Meatusstenose [3]. Weitere beschriebene, sehr seltene Komplikationen sind urethrokutane Fisteln, Glansverletzungen und -nekrosen.
Leistenhernie/Hydrozele
Diese kann heute offen oder laparoskopisch operiert werden. Beide Verfahren werden ambulant durchgeführt. Postoperativ sollte eine erste Nachkontrolle nach 3 bis 4 Tagen erfolgen. Ein Trockenhalten der Wunde wird für 1 Woche empfohlen, die Sportkarenz beträgt 2 bis 3 Wochen. In der Regel wird die Wunde mit resorbierbarem Nahtmaterial intrakutan verschlossen, sodass sich eine Fadenentfernung erübrigt. Die Steristrips sollten für zirka 7 Tage belassen werden.

Zu erkennende mögliche Komplikationen (insgesamt 1–2%) nach Herniotomie beziehungsweise Hydrozelektomie sind die Wundinfektion (0,5–1%) sowie ein mögliches Leistenhernienrezidiv (0,5–2%) (4, 5). Gelegentlich kommt es postoperativ zur Bildung von Hydrozelenflüssigkeit, die in der Regel von selbst wieder resorbiert wird. Zudem besteht ein Risiko von bis zu 4 Prozent für einen sekundären Hodenhochstand, der einer erneuten Intervention bedarf (5). Eine Hodenatrophie durch Verletzung der Hodengefässe ist sehr selten und tritt eher nach Inkarzeration aufgrund des temporären grossen Drucks auf die Hodengefässe auf.
Hodenhochstand
Auch die Hodenverlagerung wird ambulant durchgeführt. Eine Laparoskopie erfolgt dann, wenn der Hoden inguinal weder palpiert noch sonografisch gefunden werden kann. Die Nachsorge entspricht derjenigen nach einer Leistenhernienoperation und sollte neben der initialen Wundkontrolle die Hodenlage und -grösse im Verlauf umfassen. Postoperative Komplikationen nach Operation eines Hodenhochstandes treten in 1 bis 5 Prozent der Fälle auf (6). Am häufigsten findet sich auch hier ein Hämatom inguinoskrotal, welches meist selbstlimitierend ist und keiner Intervention bedarf. Sehr pralle oder grosse Hämatome sollten ultrasonografisch nachkontrolliert werden. Wundinfektionen können ebenfalls auftreten. Das Risiko eines Hodenhochstandrezidivs liegt gemäss Literatur bei 1 bis 5 Prozent (1). Eine Re-Operation sollte frühestens nach 6 Monaten erfolgen. Eine postoperative, sekundäre Hodenatrophie wird in bis zu 1 Prozent der Fälle beobachtet (1, 6).

Tabelle: Nachsorge bei häufigen Operationen im Kindesalter

Operation Erste Kontrolle Zirkumzision nach 3–4 Tagen
klinisch

Fadenentfernung nicht nötig

Hodenhochstand Leistenhernie/ Hydrocele Appendizitis (nicht perforiert) Appendizitis (perforiert)

nach 3–4 Tagen klinisch nach 3–4 Tagen klinisch
nach 2–3 Tagen klinisch
nach 2–3 Tagen klinisch und laborchemisch

nicht nötig nicht nötig nicht nötig nicht nötig

Wunden geklebt
genäht
offen

je nach Lokalisation nach 2–5 Tagen nach 2–4 Tagen

nicht nötig s. Abbildung

alle 2 Tage

nicht nötig

Verbandswechsel

Sportunfähigkeit 2 Wochen
3 Wochen 2 Wochen
2–3 Wochen

Komplikationen Infektion, Nachblutung, Meatusstenose Infektion, Hämatom, Rezidiv Infektion, Hämatom, Rezidiv, sekundärer Hodenhochstand Infektion, Verwachsungen

2–3 Wochen
1–2 Wochen 2 Wochen nach vollständigem Abheilen

Wundinfektion, Verwachsungen (Bridenileus), Abszess intraabdominell Infektion, Dehiszenz durch vorzeitiges Ablösen des Klebers Infektion, Narbenbildung Wundinfektion, verzägerte Heilung, Narbenbildung

Appendizitis
Die Appendizitis wird, auch bei Perforation, heute in der Regel minimalinvasiv operiert. Bei einer akuten phlegmonösen (nicht perforierten) Appendizitis beträgt die durchschnittliche Hospitalisationszeit 2 bis 3 postoperative Tage. In der Literatur finden sich aber auch Berichte über die ambulante Appendektomie (7). Hier ist die Belastung der Familie durch zu frühe Entlassung des frisch operierten Kindes nicht zu unterschätzen. Nach der Entlassung wird für weitere 3 bis 4 Tage eine Schonung zu Hause empfohlen. Eine erste Nachkontrolle erfolgt ebenfalls 3 bis 4 Tage nach Austritt, wobei neben der Abdominaluntersuchung nach Zeichen einer Wundinfektion gesucht werden sollte. Eine Antibiotikatherapie wird in der Regel nur unmittelbar perioperativ durchgeführt. Laborkontrollen nach Austritt sind meist nicht notwendig. Die Schule kann (je nach Zustand des Patienten) nach insgesamt 1 bis 2 Wochen wieder besucht werden, Sport sollte für 2 bis 3 Wochen pausiert werden. Bei einer perforierten Appendizitis beträgt die Hospitalisationsdauer 5 bis 7 Tage. Eine perioperativ begonnene Antibiotikatherapie wird in der Regel bis zum Austritt durch- oder häufig peroral (bis zur Normalisierung der Entzündungswerte) weitergeführt. Hier wird eine Nachkontrolle 2 bis 3 Tage nach Austritt mit Bestimmung der Entzündungsparameter (Blut-

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bild, CRP) empfohlen. Die Sportkarenz beträgt ebenfalls zirka 3 Wochen. Komplikationen nach Appendektomie sind das Auftreten einer Wundinfektion, was in zirka 3 Prozent der Fälle beobachtet wird (8, 9). Des Weiteren kann es zu einer intraabdominellen Abszessbildung kommen, welche vorwiegend nach perforierter Appendizitis auftritt und in der Regel gut mit Antibiotika therapierbar ist. Nur selten muss eine Abszessdrainage vorgenommen werden. Neben intraabdominellen Begleitverletzungen werden Adhäsionen mit Bridenileus in 0,1 bis 1 Prozent der Fälle beschrieben (8). Eine Zusammenfassung der wichtigsten Parameter der oben genannten Operationen und von deren Nachsorge findet sich in der Tabelle.
Korrespondenzadresse: Dr. med. Martina Frech-Dörfler Oberärztin Kinderchirurgie Universitätskinderspital beider Basel (UKBB) Spitalstrasse 33 4031 Basel E-Mail: martina.frech@ukbb.ch
Literatur: 1. Promm M, Rösch WH. Zirkumzision und Orchidopexie. Urologe 2014; 53: 663–670. 2. Pieretti RV et al. Late complications of newborn circumcision: a common and avoidable problem. Pediatr Surg Int 2010; 26: 515–518. 3. Homer L et al. Meatal Stenosis in Boys following Circumcision for Lichen Sclerosus (Balanitis xerotica obliterans). J Urol 2014; 192: 1–5. 4. Erdogan D et al. Analysis of 3776 pediatric inguinal hernia and hydrocele cases in a teritary center. J Pediatr Surg 2013; 48 (8): 1767–1772. 5. Turial S et al. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy in babies weighing 5 kg or less. Surg Endosc 2001; 25 (1): 72–78. 6. Nazem M et al. Evaluation of orchidopexy with or without opening the external oblique fascia in children with superficial inguinal undescended testis. Eur J Pediatr Surg 2011; 21: 255–257. 7. Aguayo P et al. Initial experience with same day discharge after laparoscopic appendectomy for nonperforated appendicitis. J Surg Res 2014; 190 (1): 93–97. 8. Andersson RE. Short-term complications and long-term morbidity of laparoscopic and open appendicectomy in a national cohort. Br J Surg 2014; 101 (9): 1135–1142. 9. Sesia SB et al. Laparoscopy-assisted single-port appendectomy in children: is the postoperative infectious complication rate different? J Laparoendosc Adv Surg Tech 2010; 20 (10): 867–871.

Was der Kinderarzt vom Chirurgen erwartet Ein Kommentar von Markus Bücker

So unterschiedlich die Rahmenbedingungen eines chirurgischen Eingriffes beim Kind sind, sei er ambulant oder stationär, und so unterschiedlich der Ablauf der Operation, manchmal planbar oder im anderen Falle notfallmässig, so unterschiedlich sind die Ansprüche an das prä-, peri- und postoperative Management. Die Kommunikation und die Zusammenarbeit zwischen dem niedergelassenen Kinderarzt und dem operativ tätigen Kinderchirurgen sind essenziell für die zufriedenstellende Versorgung der Patienten und das Vertrauen der Eltern. Präoperativ ist nach der Diagnosestellung einer akuten Erkrankung in der Praxis eine schnelle Kommunikation mit der anvisierten Chirurgie essenziell, idealerweise direkt telefonisch mit der chirurgischen Abteilung. Sowohl für die Patienten als auch die Eltern hat diese direkte Absprache eine beruhigende Wirkung und vermeidet eventuelle Doppelspurigkeiten bei der Diagnostik. Diese persönliche Absprache sollte einen direkten Zugang des Patienten zur chirurgischen Beurteilung ermöglichen. Bei planbaren Eingriffen sollten dem Kinderarzt durch Vorabinformationen die Behandlungsstandards bekannt sein und eine zielgerichtete Einweisung zur Erstuntersuchung beziehungsweise Indikationsstellung erfolgen. Weiterhin sollte die OPPlanung in Zusammenarbeit mit dem Kinderarzt mit eventuell durchzuführenden präoperativen Blutentnahmen erfolgen. Bei akuten Ereignissen sollte eine kurze mündliche Rückmeldung an den Einweisenden erfolgen, bei geplanten Operationen ist der schriftliche Bericht über Diagnose und Prozedere Standard. Postoperativ gestaltet sich die Nachsorge sehr individuell, abhängig zum Beispiel von der Art der Operation, dem Alter des Kindes, aber auch von der Erfahrung, den Interessen und der Schulung des Kinderarztes im postoperativen Management, beispielsweise bei der Schmerzmedikation oder beim Verbandwechsel. Die berechtigten Interessen des Operateurs an der postoperativen Qualitätskontrolle sollten dabei ebenso berücksichtigt werden, allerdings auch diejenigen der Patienten und der Eltern, die häufig eine bekannte und wohnortnahe Betreuung schätzen.
Perioperatives Behandlungskonzept als Ziel Langfristiges Ziel in der Betreuung könnte ein perioperatives Behandlungskonzept unter Einbezug des ambulanten Bereiches sein, verbunden mit einer Verkürzung der stationären Verweildauer, und anschliessende intensivere kinderärztliche Nachbetreuung. Dies setzt eine Schulung der Niedergelassenen zu Behandlungskonzepten und -standards der jeweiligen Operateure, insbesondere zum postoperativen Management, voraus (1). Eine gesteigerte Akzeptanz und Erhöhung der Patienten- und Elternzufriedenheit durch raschere Rekonvaleszenz wurde bei Konzepten dieser Art beobachtet

(2). Weiterhin konnte belegt werden, dass durch sogenannte «Fast-track»-Konzepte bei bestimmten chirurgischen Eingriffen die Versorgungsqualität verbessert werden konnte, ohne die Komplikationsrate zu erhöhen (3).
Wo soll operiert werden? Die in der Schweiz bei Kindern durchgeführten Operationen werden in den verschiedensten Praxen und Kliniken ambulant und stationär bewältigt. Das Spektrum der chirurgischen Interventionen reicht vom kleinen ambulanten Eingriff in Lokalanästhesie in der Praxis bis zur Operation unter Beteiligung vieler Spezialisten einschliesslich intensivmedizinischer Betreuung im Spital der Maximalversorgung. Dementsprechend unterschiedlich sind die räumlichen, technischen und personellen Voraussetzungen, die dem Kinderarzt bei der Auswahl des Operateurs angeboten werden, sei es in der kinderchirurgischen Praxis, der Tagesklinik oder dem Spital vor Ort oder im Zentrum. Allgemeine Informationen über die Ressourcen, die dem Operateur zur Verfügung stehen, sind wichtig bei der Entscheidung, welcher Eingriff unter welchen Bedingungen in welcher Einrichtung durchgeführt werden soll. Es sind dies Informationen über das Spektrum der Eingriffe und deren Verfügbarkeit, zum Beispiel Behandlungsoptionen bei akuten Erkrankungen wie Appendizitis und Hernien oder die traumatologische Versorgung nach Unfällen. Technisches Equipment und die personelle Kompetenz für minimalinvasive Chirurgie bei planbaren Eingriffen, zum Beispiel in der Abdominalchirurgie oder Urologie, sind weitere wichtige Bereiche. Ebenso wichtig ist die Expertise der anästhesiologischen Versorgung und Qualität des beteiligten Personals zum Beispiel in der Prämedikation oder Schmerztherapie. Die Verfügbarkeit intensivmedizinischer Möglichkeiten kann ein weiteres Kriterium bei der Wahl des Operateurs sein. Hilfreich in diesem Zusammenhang sind Informationsveranstaltungen oder schriftliche Informationen, sowohl für ärztliches Personal als auch für Eltern.
Korrespondenzadresse: Dr. med. Markus Bücker Steinbühlweg 13 4123 Allschwil E-Mail: mc-buecker@bluewin.ch
1. Reismann M et al. Fast-track surgery in infants and children. J Pediatr Surg 2007; 42: 234–238. 2. Ure BM et al. Fast-Track in der Kinderchirurgie. Innovation und Optimierung der Versorgung durch multimodale Behandlungspfade. Monatsschrift Kinderheilkunde 2013; 161 (2): 131–134. 3. Basse L et al. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum 2004; 47: 271–278.

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