Wochenbetterkrankungen: Risikofaktoren bis Therapie/Prävention

Eine Depression bei Müttern nach einer Geburt ist häufig und lässt viele Fragen bezüglich Krankheitsschwere, Therapie, Folgen und nicht zuletzt der Präventionsmöglichkeiten aufkommen. Im Folgenden werden die Diskussion, die neuere klinische Studienlage sowie Kernpunkte einer neuen britischen Guideline zusammengefasst.

Transkript

Journal Club

Wochenbetterkrankungen: Risikofaktoren bis Therapie/Prävention
Management der postnatalen Depression

Eine klinisch relevante postpartale Depression tritt, so die aktuellen Schätzungen, bei 13% der Mütter nach einer Geburt auf. Es handelt sich entweder um einen Teil einer bipolaren oder, in den meisten Fällen, um eine unipolare Erkrankung. Die Diagnoseklassifikationssysteme DSM der psychischen Störungen respektive die ICD-10 gehen von einem Krankheitsbeginn innerhalb von vier bis sechs Wochen nach einer Geburt aus, ein späterer Beginn (bis zu 10 Monaten postpartal) ist aber möglich. Die Symptome werden neben Müdigkeit, Schlafstörungen, verringerter Libido vor allem als Gefühle der Wertlosigkeit und Hoffnungslosigkeit, als sehr frühes morgendliches Aufwachen (vor dem Baby) und als Pflegebedürftigkeit beschrieben.
Die Abklärung
Differenzialdiagnose Der Begriff der postpartalen Depression wird nicht selten fälschlich verwendet: In der Differenzialdiagnose ist die Störung abzugrenzen vom «PostpartumBlues» und der postpartalen Psychose. Der Blues betrifft mindestens 30% der Frauen nach einer Geburt und äussert sich durch vorübergehende emotionale Labilität und eine grosse Bandbreite assoziierter symptomatischer Störungen in der ersten Woche nach der Geburt. Die Sorge für das Neugeborene ist nicht beeinträchtigt, Gefühle der Wertlosigkeit sind nicht vorherrschend, die Mutter hat keine Suizidgedanken. Die Symptomatik ist zeitlich begrenzt; dennoch sollte sichergestellt werden, dass die Mutter nicht schwerer erkrankt. Die schwerste Form der postpartalen affektiven Störungen ist die Wochenbettpsychose (bzw. postpartale Psychose). Das Krankheitsbild äussert sich durch einen plötzlichen Beginn manischer oder

depressiver Stimmungen und Auffälligkeiten, und zwar schon sehr bald nach der Geburt. Es handelt sich um einen psychiatrischen Notfall, die Patientinnen müssen hospitalisiert und medikamentös behandelt werden, vorzugsweise in einer Mutter-Kind-Klinik. Die Wochenbettpsychose tritt bei 1 von 1000 Frauen nach einer Entbindung auf, aber bei 1 von 2 Wöchnerinnen, die bereits zuvor eine bipolare Störung oder Wochenbettpsychose erlitten haben. Zu beachten ist das hohe Suizidrisiko: In den Jahren 2000 bis 2002 wurden beispielsweise in Grossbritannien mehrere Selbstmorde betroffener Frauen dokumentiert, die suboptimal oder gar nicht ärztlich betreut worden waren.
Risikofaktoren, Anamnese, Screening Die Geburt eines Kindes wird als ein potenzieller Risikofaktor für depressive Episoden der Mutter betrachtet, allerdings nur als einer von mehreren potenziellen Auslösefaktoren der Depression. Metaanalysen der letzten zehn Jahre zeigen als Hauptrisikofaktoren für eine postpartale Depression: ■ Depression oder Angststörung wäh-
rend der Schwangerschaft ■ Depression in der Anamnese ■ eine andere psychische Störung in
der Anamnese ■ zurzeit belastende Lebensumstände ■ fehlende soziale Unterstützung, ins-
besondere durch den Partner. Die kürzlich publizierten britischen Guidelines des NICE* empfehlen zur Identifikation betroffener Frauen in der Perinatalperiode die sogenannten Whooley-Fragen als Screeningtool: ■ «Haben Sie sich im letzten Monat öf-
ter in gedrückter Stimmung gefühlt oder Gefühle der Hoffnungslosigkeit erlebt?»

■ «Haben Sie im letzten Monat öfter erlebt, dass Sie an vielen Dingen kein Interesse oder Vergnügen mehr haben?»
Sofern eine der Fragen positiv beantwortet wird, wird eine dritte empfohlen: ■ «Ist dieses Gefühl so, dass Sie Hilfe
benötigen oder gern Hilfe hätten?» Zu beachten ist, dass diese Fragen allein zum Screening angewandt werden, nicht zur Diagnose. Eine leichte oder mittelschwere postpartale Depression kann in der Grundversorgung behandelt werden. Bei einer schweren Form oder auch bei Nichtansprechen auf die erst gewählte Therapie muss in psychiatrischen Kliniken behandelt werden, da Mutter und Kind schwer gefährdet sein können.
Behandlung und Prognose
Die britischen Leitlinien empfehlen ein stufenweises Vorgehen in der Therapie der postpartalen Depression: Selbsthilfestrategien, indirektive Beratung, kurze kognitive Verhaltens- sowie Psychotherapie werden bei leichten und mittelschweren Formen empfohlen. Antidepressiva, vorzugsweise selektive SerotoninReuptake-Hemmer (SSRI), werden nur eingesetzt, wenn die Patientin die Psychotherapie ablehnt, wenn diese nicht gelingt oder wenn es sich um eine schwere Depression handelt (im letzten Fall wird immer eine begleitende Verhaltens- oder interpersonelle Psychotherapie empfohlen). Eine neuere CochraneMetaanalyse von zehn Studien belegt, dass diese Interventionen bei postpartaler Depression wirksam sind. Aus ethischen und praktischen Gründen ist die Pharmakotherapie in der Perinatalperiode begrenzt. Eine randomisierte plazebokontrollierte Studie mit Fluoxetin und jeweils begleitender Verhaltenstherapie fand den grössten Nutzen in der Fluoxetingruppe. Bei stillenden Frauen sind stets die Wirkungen der Pharmakotherapie auf die Säuglinge im Auge zu behalten, wobei die SSRI als sicherer als die trizyklischen
*National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

GYNÄKOLOGIE 6/2008

Journal Club

Das Baby ist da – doch statt Freude setzt eine Depression ein, die wochen- bis monatelang dauert. Laut Schätzungen soll mehr als jede zehnte Mutter nach einer Entbindung betroffen sein.
Antidepressiva gelten. Langzeitwirkungen auf die Kinder sind nicht bekannt.

Besondere Vorsicht ist aber geboten bei sehr jungen, unreifen oder erkrankten Säuglingen, und in jedem Fall ist auch bei älteren Kindern pharmakotherapeutisch behandelter Mütter auf Sedierung, Reizbarkeit und Veränderungen des Essund Schlafverhaltens zu achten. Wegen der häufig unklaren Beschreibung einer postpartalen Depression (s.o.) in der Literatur ist es schwierig, allgemeingültige Prognosen nach einer Behandlung abzugeben. Die meisten Studien zeigten aber, dass die Frauen, welche adäquat behandelt wurden, sich in der Regel vollständig erholen. Durchschnittlich dauern postpartale Depressionen drei bis sechs Monate an, bei einer kleinen Minderheit der Patientinnen allerdings über ein Jahr. Anscheinend reagieren einige Frauen besonders empfindlich nach einer Kindesgeburt, sodass es wiederholte postpartale Depressionen beim zweiten Kind gibt.

Prävention

Eine individuelle professionelle Unter-

stützung für Mütter mit hohem Risiko ei-

ner postpartalen Depression hat sich in

Studien als nützlich erwiesen. Eine Thera-

pie mit Sertralin, direkt nach der Geburt

gegeben, hat in einer kleineren randomi-

sierten Studie das Rückfallrisiko in einer

solchen Klientel verringert. Dies scheint

insbesondere für Frauen mit schwerer

depressiver Störung vor der Schwanger-

schaft zu gelten, welche die antidepres-